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受診した場合に、保険診療の範囲内で医療費の自己負担額の全部または一部を助成する制度です。 注記：高校生相当年齢の方は、高校に通っていなくても対象になります 注記…

の 領収書の原本 診療明細書の原本（医療機関で発行されている場合のみ） 母子健康手帳 未使用の産婦健康診査受診票 振込先口座の分かるもの（通帳など） 産婦健康…

うえで返却します） 診療明細書（医療機関で発行されている場合のみ） 母子健康手帳 未使用の新生児聴覚スクリーニング検査受診票（母子健康手帳別冊） 振込口座のわか…

付対象となる費用 診察 薬剤または治療材料の支給 医学的処置、手術およびそのほかの治療 病院または診療所への入院およびその療養に伴う世話、そのほかの看護 移送…

合併症の有無 等） 診療予定期間 自 年 月 日 至 年 月 日 現在受けている医療 安静・入院・通院 保育器の使用 酸素吸入 鼻腔栄養 注射その他の医療（ ）…