※javascriptをONにしてください。ONにしないと正常に動作しない場合があります。
酸素吸入 鼻腔栄養 注射その他の医療（ ） 症状の経過 上記のとおり診断する。 年 月 日 医療機関の名称及び所在地 医師氏名（自署もしくは記名押印） 印
