他の所見 (合併症の有無 等) 診療予定期間 自 年 月 日 至 年 月 日 現在受けている医療 安静・入院・通院 保育器の使用 酸素吸入 鼻腔栄養 注射その他…
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他の所見 (合併症の有無 等) 診療予定期間 自 年 月 日 至 年 月 日 現在受けている医療 安静・入院・通院 保育器の使用 酸素吸入 鼻腔栄養 注射その他…
月 日~ 受診票の有無 有 ・ 無 (受付者名) 合計 回分
日~ 受診票の有無 有 ・ 無 受付者名 助成決定金額 円 ( 産婦扶助 □有 )
日~ 受診票の有無 有 ・ 無 受付者名 助成決定金額 円 ( 産婦扶助 □有 )