に 係る患者負担(領収)額 合 計 円 内 訳 初(再)診料等 円 検査料等 …
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3 不妊検査に係る領収書(原本) 〇 〇 〇 〇 4 通帳等の振込口座を確認できるものの写し 〇 〇 〇 〇 5 法律上の婚姻関係にあることを確認できる…
請書 検査期間内の領収書の原本 診療明細書または男性不妊検査を受けたことが分かる書類 振込口座の確認ができる通帳などの写し 注記:男性不妊検査費の助…
。 不妊検査に係る領収書(原本) 通帳などの振込口座を確認できるものの写し 法律上の婚姻関係にある男女であることを確認できる書類 本市の住民基本台帳に記…
□ 不妊検査に係る領収書(原本) □ 通帳等の振込口座を確認できるものの写し □ 法律上の婚姻関係にあることを確認することができる書類(夫婦が法律上の…
付 書 類 □ 領収書の原本 □ 診療明細書又は男性不妊検査を受けたことが分かる書類 □ 振込口座の確認ができる通帳などの写し 振 込 先 金融…
住民票(原本) 領収書(原本) 注記:請求書やクレジット売上票は不可 通帳等の写し 申請書の郵送先 〒260-8667 千葉市中央区市場町1番…
お願いします。 *領収書は「公費負担申請済」の印鑑を押印し、助成の決定通知書に同封して返却します。 ⾄急返却が必要な場合はその旨を記載した紙と、切⼿を貼った…