検査期間内の領収書の原本 診療明細書の原本または写し 振込口座の確認ができる通帳などの写し 注記:男性不妊検査費の助成の申請は、原則として検査を行った年度内に…
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検査期間内の領収書の原本 診療明細書の原本または写し 振込口座の確認ができる通帳などの写し 注記:男性不妊検査費の助成の申請は、原則として検査を行った年度内に…
円 □ 領収書の原本 □ 診療明細書の原本又は写し □ 振込口座の確認ができる通帳等の写し 〈浦安市事務処理欄〉 住基確認 □夫 年 月 日~…
医療機関) 住民票(原本) 領収書(原本) 注記:請求書やクレジット売上票は不可 通帳等の写し 申請書の郵送先 〒260-8667 千葉市中央区市場町1番1号…
負担です) 住⺠票(原本) 発⾏から3か⽉以内のもの。個⼈番号の記載は不要。 領収書(原本) ※請求書やクレジット売上票不可 領収⾦額内訳証明書(様式第1-2号…