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検査費用について医療保険の適用を受けていないこと。保険適用の検査を行った場合は、助成の対象外です 助成費用の上限 男性不妊検査にかかった費用に対して…

所を有する方 指定医療機関において実施された対象となる治療の凍結保存時に43歳未満の方 （指定医療機関については、県ホームページをご確認ください） 注記：…

して実施している保険医療機関において検査を受けている。  （4）　指定の動画（ちば妊活コンパス）を視聴している（申請時に視聴の確認があります）。 注記：夫婦…

看護認定看護師　生殖医療コーディネーターによる不妊・妊活相談を行っています。（無料） 「赤ちゃんが欲しいけど、なかなか授からない。誰に相談すればいい︖」 「…

所 在 地： 医療機関名： 診 療 科 名： 主治医氏名： 不妊検査実施証明書 次のとおり、不妊検査を実施したことを証明…

認のため他市町村及び医療機関に照会することの同意の有無 □ 同意します。 □ 同意しません。 添付書類 □ 不妊検査実施証明書（不妊検査を実施した保…

不妊検査実施証明書（医療機関にて作成） 〇 〇 〇 〇 3 不妊検査に係る領収書（原本） 〇 〇 〇 〇 4 通帳等の振込口座を確認できるものの写し 〇 〇…

要な場合は、市職員が医療機関へ照会することに同意します。 申 請 者 （振込先 口座 名義人と同じ） ふ り が な 生年月日 昭和・平成 年 月…

する方 （２）指定医療機関※において実施された対象と なる治療の凍結保存時に４３歳未満の方 （３）対象となる原疾患の治療を受ける⽅ （４）対象となる原疾…