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受ける方 離婚調停申立書（裁判所が受理したもの）など 注記：離婚調停中・裁判中の場合でも、配偶者と同居している場合は、「ひとり親」の扱いとなりません…

族状況 婚 姻 ・ 離 婚 ・ 転 入 ・ 転 出 ・ 別 居 ・ そ の 他 （ ） 異動者 疾病・障害 ／ 介護・看護 （氏名） 求職 ／ 育休 保 …

異動日 □婚姻 □離婚※ □転入 □転出 □別居( ) □その他（ ） 令和 年 月 日 令和 年 月 日 …

異動日 □婚姻 □離婚※ □転入 □転出 □別居( ) □その他（ ） 令和 年 月 日 令和 年 月 日 ※離婚調停中であっても、住民票・居住実態…

（就労証明書等） 離 婚 ○離婚した場合、変更年月日に離婚日を記入してください。 別 居 ○変更内容欄に別居者氏名・別居先住所を、変更年月日に異動日を記…

です 離婚調停中または離婚裁判中で別居 離婚調停申立書（写）または事件継続証明書（写）または呼出状（写） 同居人の増加 同居人の…

族状況 婚 姻 ・ 離 婚 ・ 転 入 ・ 転 出 ・ 別 居 ・ そ の 他 （ ） 異動者 疾病・障害 ／ 介護・看護 （氏名） 求職 ／ 育休 に変…

免除となります。 離婚調停中であることが分かる書類の写し＝離婚調停中・裁判中の方 裁判所が受理した「調停申立書」または「事件係属証明書」または「呼出状」いず…

者②の状況 □ 　離婚調停中の別居※１ □ その他（ 現在求職活動中　※詳細を下記に記載 （ 令和・平成・昭和 年 月 □ 離婚 □ □ □ …

ください。 □ 離婚調停中 の別居 □ ※離婚調停中・裁判中で別居の方のみ、「離婚調停申立書・呼出状等」をご提出ください。 日・出産予定日 ３そ…

してください。 ※離婚調停中の別居の場合は、「調停申立書」または「事件係属証明書」または「呼出状」の いずれかを提出してください。 □ 疾病 □ 疾病 診…

により必要な書類 離婚調停申立書、呼出状など 注記：離婚調停中・裁判中の場合でも、配偶者と同居している場合は「ひとり親」の扱いとなりません申請方法 次…

してください。 ※離婚調停中の別居の場合は、「調停申立書」または「事件係属証明書」または「呼出状」の いずれかを提出してください。 □ 疾病 □ 疾病 診…

始予定 □ □ 離婚 □ □ 保護者① 保護者② 就労証明書（育休中含む）、下表のBへ進む ①申請（申込）事由  該当するものすべてに、□（チェック欄…

者②の状況 □  離婚調停中の別居※１ □ その他（ ６ 介護  倒産※２退職□ 未婚 B通勤方法 □退職 □  倒産※２ □  解雇※２ 現…

なります。  離婚調停中であることが分かる書類の写し 提出が必要な方 離婚調停中・裁判中の方 注意事項 裁判所が受理した「調停申立書」または「…

□ □ □ □ 離婚調停・裁判中で証明書を提 出できない方 調停申立書または呼出状のコピー ＊住民票と居住実態が別々でない場合は、ひとり親としての…

2 段目に☑ 離婚予定の方はガイドブック P13 を確認し、必要書類を提出 ＊該当する方のみ☑する＊ 該当する方の状況を確認するた めの項目で…

□ □ □ □ 離婚調停・裁判中で証明書を提 出できない方 調停申立書または呼出状のコピー ＊住⺠票と居住実態が別々でない場合は、ひとり親としての利⽤…

者手帳の写し 離婚調停申立書、呼出状、事件係属証明書 など 就労に関する承諾書 育児休業（産後休暇）復職誓約書 ⑲ 必要な書類を添…