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記載 □ 離婚 □ 未婚 □ 保護者① 保護者② ①申請（申込）事由　　該当するものすべてに、□（チェック欄）をチェックしてください。 就労証明書（育休中含む）…

左記事由の発生日（未婚を除く） □ 離婚 □ 未婚 □ 死別 □ 拘禁 □ ⾏⽅不明 □ 離婚調停中の別居 □ その他（ ） 年 月 日 ３．申請時点の出産予…

記載 □ 離婚 □ 未婚 □ 保護者① 保護者② ✔ □ 入所開始後に求職活動開始予定 入所開始後に求職活動開始予定 退職 □ 　倒産※２ □ 　解雇※２ 〔 …

左記事由の発生日（未婚を除く） □ 離婚 □ 未婚 □ 死別 □ 拘禁 □ ⾏⽅不明 □ 離婚調停中の別居 □ その他（ ） 年 月 日 ３．申請時点の出産予…

い。 ひとり親家庭 未婚 ・ 死亡 ・ 日 〜 年 月育児休業取得期間 年 月 就労証明書※（育児休業期間が記載されたもの） 育児休業復職誓約書※（提出していな…

い。 ひとり親家庭 未婚 ・ 死亡 ・ 日 〜 年 月育児休業取得期間 年 月 就労証明書※（育児休業期間が記載されたもの） 育児休業復職誓約書※（提出していな…

理由 □ 離婚 □ 未婚 あり☑ ●年 状況 当てはまる方のみ、該当箇所に☑して、必要事項をご記入ください。 □ 離婚調停中 の別居 □ ※離婚調停中・裁判中で…

別、行方不明、拘禁、未婚、離婚調停中の別居等 50 求職 就労の内定・開業予定・未定 20 就学等 不就労であるが、就学・技能習得のため通学を常態としている…