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　　【単身赴任】 拘禁 □産前休暇取得開始予定日 【令和 年 月 日】 育児休業の取得予定 ） 【令和 年 日から） （ 令和・平成・昭和 年 ※１　配偶者と…

産の予定 １ 就労 拘禁 復職せず、出産児童を自宅で保育する。 その他 ※2号・3号認定の期間は出産日の2か月後の月末までになります。 □ 事由発生日不存在理由…

未婚 □ 死別 □ 拘禁 □ ⾏⽅不明 □ 離婚調停中の別居 □ その他（ ） 年 月 日 ３．申請時点の出産予定（予定がある場合のみ記入） 出産予定日 年 月…

有無 あり 年 月 拘禁 ・ その他 事由発生日 市処理欄 状況が分かる書類 状況が分かる書類 就労に関する承諾書（提出していない場合のみ） 介護状況報告書※ …

未婚 □ 死別 □ 拘禁 □ ⾏⽅不明 □ 離婚調停中の別居 □ その他（ ） 年 月 日 ３．申請時点の出産予定（予定がある場合のみ記入） 出産予定日 令和●…

有無 あり 年 月 拘禁 ・ その他 事由発生日 市処理欄 状況が分かる書類 状況が分かる書類 就労に関する承諾書（提出していない場合のみ） 介護状況報告書※ …

　　【単身赴任】 拘禁 2 ページ 職場に同伴　　 （自宅含む） 職場に同伴　　 （自宅含む） 日保護開始） ※必要書類（生活保護受給証…

亡、離別、行方不明、拘禁、未婚、離婚調停中の別居等 50 求職 就労の内定・開業予定・未定 20 就学等 不就労であるが、就学・技能習得のため通学を常態とし…