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中または離婚裁判中で別居 変更届 離婚調停申立書（写し）または事件係属証明書（写し）または呼出状（写し） 住民票上の転居を伴う別居でないと…

中または離婚裁判中で別居中の方 離婚調停中または離婚裁判中で別居している場合は、支給認定変更申請書・申請内容変更届出書（変更届）と、裁判所が受理した次の書類の…

同居していなければ、別居とみなし「ひとり親」扱いとなります。その場合は、別居配偶者の書類の提出は不要です。 在園・通園証明書（浦安市様式のみ） 申請児童が、…

は離婚裁判中 で別居 ・変更届 ・離婚調停申立書（写）または 事件係属証明書（写）または 呼出状（写） 住民票上の転居を伴う別居でないと…

入 ・ 転 出 ・ 別 居 ・ そ の 他 （ ） 異動者 疾病・障害 ／ 介護・看護 （氏名） 求職 ／ 育休 に変更 市処理欄 前 父 母 …

入 ・ 転 出 ・ 別 居 ・ そ の 他 （ ） 異動者 疾病・障害 ／ 介護・看護 （氏名） 求職 ／ 育休 保 護 者 ① ・ ② 就労…

転入 □転出 □別居( ) □その他（ ） 令和 年 月 日 令和 年 月 日 ※離婚調停中であっても、住…

齢（ 歳）□同居 □別居 病名・障がい名 （ ） 手帳の種類 （ ）等級 （ ） 介護に要する時間 ( 1 日 時間 )( 1 か月 時間 ) 【□ 在…

転入 □転出 □別居( ) □その他（ ） 令和 年 月 日 令和 年 月 日 ※離婚調停中であっても、住…

入してください。 別 居 ○変更内容欄に別居者氏名・別居先住所を、変更年月日に異動日を記入してくださ い。 ●単身赴任の場合、勤務地変更後の就労証明書等…

は離婚裁判中 で別居 ・変更届 ・離婚調停申立書（写）または 事件係属証明書（写）または 呼出状（写） 住民票上の転居を伴う別居でないと…

として、親族（同居・別居ともに申し込み 児童からみて三親等以内）をひと月において 64 時間以上介護等している方 介護が必要な期間 標準時間 ま…

※１ 配偶者と「別居」の場合、裁判所が受理した「調停申⽴書」または「事件係属証明書」、「呼出状」いずれかの写しを提出することに より「ひとり親」扱いとなり…

□ 　離婚調停中の別居※１ □ その他（ 現在求職活動中　※詳細を下記に記載 （ 令和・平成・昭和 年 月 □ 離婚 □ □ □ 　倒産※２退…

□  離婚調停中の別居※１ □ その他（ ６ 介護  倒産※２退職□ 未婚 B通勤方法 月 日】 育児休業の取得予定 ） 【令和 年 日か…

。 ※離婚調停中の別居の場合は、「調停申立書」または「事件係属証明書」または「呼出状」の いずれかを提出してください。 □ 疾病 □ 疾病 診断書★ □…

離婚調停中・裁判中で別居の方のみ、「離婚調停申立書・呼出状等」をご提出ください。 日・出産予定日 ３その他の状況 年 ● 状況 当てはまる方のみ、該当…

。 ※離婚調停中の別居の場合は、「調停申立書」または「事件係属証明書」または「呼出状」の いずれかを提出してください。 □ 疾病 □ 疾病 診断書★ □…

注記：配偶者と別居していて、ひとり親扱いとなる場合のみ □ □ 項番②「産前産後休暇・育児休業中の方」の内容を確認し、チェックした □ □ 項…