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断書に記載されている治療期間など） 標準時間、短時間 6.災害 震災、風水害、火災などで家屋が失われ、または損傷を受け、その復旧にあたる方 復旧に必要な期間 …

ださい。 〕 現在、治療又は相談している病院 ・施設はありますか？ ☑ 無 有 障がい名 ・病名等 □ 有 〔 〔 〕 〔 〕 〔 〕 きょうだい氏名 □ 浦安…

ださい。 〕 現在、治療又は相談している病院 ・施設はありますか？ □ 無 有 障がい名 ・病名等 □ 有 〔 〔 〕 有 □ 〕 施設名 利用日（ 小学校就学…

ありますか︖ 現在、治療⼜は相談している病院 ・施設はありますか︖ □ 無 有 障がい名 ・病名等 □ 有 〔 〔 〕 有 □ □ □ 〕 病院名 ・施設名 〔…

ころの有無 ・現在、治療又は相談している病院施設 ・アトピーやアレルギーの有無 ・その他気になるところの有無 家庭の状況 □ 保護者以外の同居者（昭和35年4月…

病名等： ） 現在、治療⼜は相談している病院・施設はありますか □無 □有（障がい名・病名等： ） （病院名・施設名等： ） アトピーやアレルギーがありますか…

した者 40 通院加療 医師が１か月以上通院加療を要すると診断した者 30 障がい 身体障害者手帳の交付を受け ている場合 身体障害者障害程度等級が１級又…

月以上 】 ④ 通院加療 年 月 日 〜【 か月 ／ １２か月以上 】 ○ 介護の有無 【 有 ・ 無 】 ○ その他所見（できるだけ詳しく記入してください） …