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③へ進む 診断書 障がい者手帳等の写し 介護状況報告書 ７　災害 ８　求職中 なし 下表のCへ進む 状況 １　就労（就労内定） 　　【育児休業中】 　　…

４　疾病 ５　障がい　 下記の項目②へ進む ③出産・育児休業の予定について　該当する場合のみ、□（チェック欄）にチェック及び記載してください。 □ 申請日現…

か︖ □ 無 有 障がい名 ・病名等 □ 有 〔 〔 〕 有 □ □ □ 〕 病院名 ・施設名 〔 〕 〕 有 症状等 〔 〕 障がい名 ・病名等 〔 申請児童…

※代表者に該当する者がいない場合又は事業所側で証明権限を代表者以外に付与して いる場合には、当該証明権限を有する証明書の内容に責任を持つ者の氏名を記載してくだ …

□ 無 □ 有 障がい・病名等 （ ） □ 無 □ 有 障がい・病名等 （ ） 病院・施設名 （ ） □ 無 □ 有 症状等 （ ） □ 無 □ 有 （ ） …

か □無 □有（障がい名・病名等： ） 現在、治療⼜は相談している病院・施設はありますか □無 □有（障がい名・病名等： ） （病院名・施設名等： ） アト…

（２号認定）お子さんが いっしょになって学級を編成し、教育時間を過ごします。その前後の保育時間は、混合クラスでの保育となります。 小規模保育について 利…

□ □ □ □ 障がいのある方 障害者手帳のコピー □ □ □ □ 介護する方 介護状況報告書★＋（要介護者の）診断書、または「介護保険被保険者証 のコピ…

を利用している児童がいる場合 利用希望月に復職せず引き続き育児休業（産後休暇）を希望する方： 育児休業（産後休暇）復職誓約書★ ①すでに在園中の児童がいる…

居 □別居 病名・障がい名 （ ） 手帳の種類 （ ）等級 （ ） 介護に要する時間 ( 1 日 時間 )( 1 か月 時間 ) 【□ 在宅介護 □ 学校・施設…