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□ 介護休業 □ 病休 □ その他（ ） 年 月 日 ～ 年 月 日 11 □ 復職予定 □ 復職済み 年 月 日 □ 取得予定 □ 取得中 年 月 日…

３　出産 ４　疾病 保護者名① 保護者名② 　　【単身赴任】 ※１　配偶者と「別居」の場合、裁判所が受理した「調停申立書」・「事件係属証明書」・「…

□ 有 障がい・病名等 （ ） □ 無 □ 有 障がい・病名等 （ ） 病院・施設名 （ ） □ 無 □ 有 症状等 （ ） □ 無 □ 有 （…

・5 □ 〕 病院名 ・施設名 ④世帯の状況について 該当する場合のみ、□（チェック欄）にチェック及び記載してください。 □ □ 有 〔 有 …

1. 病 名 2. 症 状 の 詳 細 （詳しくご記入…

ない人のみ） 疾病 障害 続柄 ( ) □入院 □通院 □自宅療養 手帳の種類（ 手帳）等級・区分（ ） □通院等開始・手…

□ 介護休業 □ 病休 □ その他（ ） 年 月 日 ～ 年 月 日 11 □ 復職予定 □ 復職済み 年 月 日 □ 取得予定 □ 取得中 年 月 日…

３ 出産 ４ 疾病 ５ 障がい  下記の項目②へ進む ③出産・育児休業の予定について 該当する場合のみ、□（チェック欄）にチェック及び記載してくださ…

３ 出産 ４ 疾病 ５ 障がい  下記の項目②へ進む ③出産・育児休業の予定について 該当する場合のみ、□（チェック欄）にチェック及び記載してくださ…

□ 有 障がい・病名等 （ ） □ 無 □ 有 障がい・病名等 （ ） 病院・施設名 （ ） □ 無 □ 有 症状等 （ ） □ 無 □ 有 （…

）□同居 □別居 病名・障がい名 （ ） 手帳の種類 （ ）等級 （ ） 介護に要する時間 ( 1 日 時間 )( 1 か月 時間 ) 【□ 在宅介護 …