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就学 ・現在、治療又は相談している病院施設 手帳名 （上記の番号） 1・2・3・4・5 手帳名 （上記の番号） 1・2・3・4・5 □□□□…

□ □ 現在、治療又は相談している病院 ・施設はありますか？ □ 無 □発達面で気になるところはありますか？ 有 障がい名 ・病名等 □ 障…

上 (4) 通院加療 年 月 日 ～ 年 月 日 ／ 12 カ月以上 4. 日常生活の程度（いずれか一つを○で囲…

ろの有無 ・現在、治療又は相談している病院施設 ・アトピーやアレルギーの有無 ・その他気になるところの有無 家庭の状況 □ 保護者以外の同居者（昭和37…

い。 〕 現在、治療又は相談している病院 ・施設はありますか？ □ 無 〔 〕 障がい名 ・病名等 〔 日、施設名： 〕 □ 〕 同時申請…

） 現在、治療⼜は相談している病院・施設はありますか︖ □無 □有（障がい名・病名等： ） （病院名・施設名…

い。 〕 現在、治療又は相談している病院 ・施設はありますか？ □ 無 〔 〕 障がい名 ・病名等 〔 認可外保育施設 月 □ □ 幼稚園…