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ださい。 介護状況報告書 （PDF 140.7KB） 被介護者の証明書類（診断書や介護保険被保険者証のコピー）を添付してください。 こ…

方のみ必要です。 保護者全員、申請児童、同居者全員の個人番号（マイナンバー）を記入してください。 きょうだい同時に申し込みする場合は、1部のみ提出してくださ…

　印刷 保護者・同居者・申請児童など、次の状況に該当する方全員分の必要書類を提出してください。状況により必要な書類 在留カード（表裏）の写し＝…

□ 取得済み □ 介護休業 □ 病休 □ その他（ ） 年 月 日 ～ 年 月 日 11 □ 復職予定 □ 復職済み 年 月 日 □ 取得予定 □ 取得…

（　　）　　　－ 保 護 者 ① ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 電話番号 保 護 者 ② ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 電話番号（　　）　　－ 　 浦安…

市／□市外 ※宛先保護者は、原則世帯主です。世帯主以外の保護者を希望する場合のみ、右記にチェックしてください。 日中連絡先 □ 月 日 市・区・町・村 …

市／□市外 ※宛先保護者は、原則世帯主です。世帯主以外の保護者を希望する場合のみ、右記にチェックしてください。 日中連絡先 □ 月 日 市・区・町・村 …

で可 ①すべての保護者及び申請する児童の同居者全員の個人番号（マイナンバー）をご記載 く ださい。 ※申請する児童からみた続柄をご記載くだ…

保護者氏名 □ 令和８年度４月利用調整の対象となるのは、令和８年３月４日(…

保護者記載欄 児童名 生年月日 年 月 日 施設名： □利用中 □申込中 児童名 生年月日 年 月 日 施設名：…

続柄： ） 保護者(宛先) （続柄： ） ⇒ （続柄： ） 変更日 令和 年 月 日 氏名 ⇒ 変更日 令和 年 月 日 理由 世帯…

介護状況報告書 （要介護者）の 診断書原本 もしくは 介護保険被保 険者証コピー 貼付欄 ここに添付してください 氏名（ ）続柄（ ） 要介護…

書 （ ） － 保 護 者 ① ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 電話番号 保 護 者 ② ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 電話番号（ ） － 〒279- …

令和 年 月 □ 保護者②保護者① ※必要書類:市外に住んでいた場合は、各年度の課 税（非課税）証明書が必要です。９月から入園を 申し込む場合は、令和７…

込 者 （ 保 護 者 ） （ ） － ﾌﾘｶﾞﾅ 本人 平 ・ 昭 令 ・ 平 年 申 請 児 童 男 ・ 女…

□ 取得済み □ 介護休業 □ 病休 □ その他（ ） 年 月 日 ～ 年 月 日 11 □ 復職予定 □ 復職済み 年 月 日 □ 取得予定 □ 取得…

さい。 備考欄 保護者記載欄 単身赴任期間（予定含む）