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時 分 （うち休憩時間 分） 時 分 ～ 時 分 （うち休憩時間 分） 時 分 ～ 時 分 （うち休憩時間 分） □ 月間 □ 週間 分 （うち休憩時間 分）…

択可］ ○就労の合計時間（月間）についてを記載してください。 ※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありませ ん。育児短時間勤務制度を…

時 分 （うち休憩時間 分） 時 分 ～ 時 分 （うち休憩時間 分） 時 分 ～ 時 分 （うち休憩時間 分） □ 月間 □ 週間 分 （うち休憩時間 分）…

印 □ □ 保育標準時間 № № № 分まで月 火 水 木 金 土 午前 市・区・町・村 年 ⽣年月日 市・区・町・村 性別 月 電話番号 保護者 ② ﾌﾘｶﾞ…

分から午後 保育短時間 認定を受けようとする 区分と必要量 □ □ ２号（満３歳以上の就学前子ども） ３号（満３歳未満の就学前子ども） 市・区・町・村 年 生…

年 月 日 □就労時間数増減 □就労曜日・時間帯のみ変更 □雇用形態の変更 □派遣･契約期間更新 □通勤の変更（片道時間： 手段： ） □人事異動に伴う部署や…

柄 □ □ 保育標準時間 № 　 № № 　 № 　 分まで月 火 水 木 金 土 午前 月 １ 日から 　 № 保育短時間 認定を受けようとする 区分と必要…

月 　 № 保育短時間 認定を受けようとす る区分と必要量 □ □ ２号（満３歳以上の就学前子ども） ３号（満３歳未満の就学前子ども） □ □ 保育標準時間 …

されている就労形態・時間で就労開始できない場合には、保育の利 用解除（利用開始前にその事実がわかった場合は内定取消）をされても異議を申し立てません。 フリガナ …

書 在学証明書 ＋ 時間割表 コピー 貼付欄 鮮明なコピーを 添付してください ※時間割表は、蛍光ペンで枠を囲むなどして受講時間を判別しやすくしてください 氏名…

（ ） 介護に要する時間 ( 1 日 時間 )( 1 か月 時間 ) 【□ 在宅介護 □ 学校・施設・病院等の付添い □ その他（ ）】 施設名（ ）所在地（ …