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査としての結果登録に同意する）方 国民健康保険税を滞納していない世帯の方 人間ドックを受診した年度の特定健康診査・後期高齢者健康診査は受診していない方（40…

すので、あらかじめご了承ください 病院で治療中、経過観察中の方は、受診日までに、以下のことを主治医に確認してください。 バリウム検査を実施することで、治…

はできませんので、ご了承ください 相談受付時間 24時間（年中無休） 電話 0120-24-9250 注記：利用料・通話料は無料 注記：発熱外来・急…

査としての結果登録に同意すること） 後期高齢者医療保険料を滞納していないこと 人間ドックを受診した年度の特定健康診査・後期高齢者健康診査を受診していないこと…

胃内視鏡検査に関する同意書に同意が得られない方（同意書の説明は医療機関にて行います） 胃の病気で通院中、治療中の方（ヘリコバクター・ピロリ除菌中の方を含む） …

要がありますので、ご了承ください。 なお、当該情報は事業の目的以外に利用することはございません。利用方法 対象者には、特定保健指導（健活講座）のご案内を送付…

要がありますので、ご了承ください。なお、当該情報は事業の目的以外に利用することはありません。特定保健指導受診券の再発行 申請できる方 ご本人またはご家族、成…

必要がありますのでご了承ください。なお、委託事業者が当該情報を事業の目的以外に利用することはありません。 このページが参考になったかをお聞かせください。 …

有することを説明し、同意を得る。 市に、同意の報告書（第4号様式 ）と部屋開設・終了、追加・削除依頼書（第5号様式）を提出 注記：部屋開設・終了、追加・削除…

ついて医療機関などの同意を得た方が対象です。詳しくは、お問い合わせください。 また、高額療養費に該当する世帯が自己負担分を支払うことが困難な場合、高額療養費と…

注1 調査に関わる同意書（申請内容について現地医療機関などへ事実調査するための同意書です） 医療費を支払った領収書（原本） 療養を受けた方のパスポート【原…

わかるもの 医師の同意書 領収書（原本）：領収日が医師の指示日より前の日付のものは不可 施術者が作成した療養費支給申請書 往診の場合は施術者が作成した往…

接支払制度についての合意書、または利用していないことがわかる文書(原本) 出生届出済の証明のある母子健康手帳（原本） 流産、死産の場合はあらかじめ所定の申請…

B） 3.同意書 （PDF 86.2KB） 4.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 125.3KB） 示談は慎重に 示談の内容によっ…

、その後、会の趣旨に賛同する人々も加わり活動が広がっています。 この活動に参加する参加者、ボランティア会員（担い手）を随時、募集しています。活動班 運動器の…

合がありますので、ご了承くださいよくある質問と回答 質問1 浦安市民ではありませんが、対象になりますか？ 回答 市外在住の方でも、浦安市内の介護サービス…

限度額認定申請書 同意書 資産を確認できるものの写し（配偶者がいる場合には、配偶者の資産の写しも必要です） 資産要件に該当する資産は以下のとおりです。…

改修費支給申請書 承諾書 注記：利用者と住宅の所有者が異なる場合に必要です 工事見積書 工事図面（平面図） 工事写真（完了前） 理由書 注記：作成…

を受けることに文書で同意している 注記：過去に健康保険などで禁煙治療を受けたことのある方の場合、前回の治療の初回診察日から1年経過している必要がありますニ…

などの提供に係る最終同意を行った後に当該骨髄などの提供が中止された方」を新たに対象としました。提供者（ドナーおよび中止者）への補助金 対象者 次のすべてに当…