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ことについて申請者が同意したときは、当該書類の添付を省略する ことができる。 ３ 第１項の申請は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める期間を 経過した…

ことについて申請者が同意したときは、当該書類の添付を省 略することができる。 ３ 第１項の規定にかかわらず、遺族支援金及び重傷病支援金の支給を受けよ うとする…

情報を確認することに同意します。 ・人間ドックを受診した年度の特定健康診査及び後期高齢者健康診査は受診 していません(受診しません)。※助成金交付後に特定健康…

計画書、抗がん剤治療同意書等、がんの治療を行うに際して主治医から 説明を受けたときの書類 ※主治医もしくは病院名及び診断名が記載されており、書類の発行日が申…

生年 月日 住 所 同意書 この申請に当たり、以下の事項に同意するので署名します。 １ 市町村民税の課税状況について、市長が確認すること。 ２ 市長が、雇用され…

生年 月日 住 所 同意書 この申請に当たり、以下の事項に同意するので署名します。 １ 市町村民税の課税状況について、市長が確認すること。 ２ 市長が、修学して…

係人に提示することに同意 します。 申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共…

を持って行うことを承諾します。 年 月 日 事 業 者 名 代 表 者 氏 名 該 当 す る 事 業 所 の 名 称 該当する事業所の 所在地及び連絡先 事…

係人に提示することに同意 します。 申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共…

者大学等修学支援事業承諾書 （宛先）浦安市長 浦安市重度訪問介護利用対象者大学等修学支援事業の利用を希望する学生より依頼がありまし た、支援者の受入れを承諾しま…

者等就労支援特別事業承諾書 （宛先）浦安市長 浦安市重度障がい者等就労支援特別事業の利用を希望する者から依頼がありましたの で、支援者の受入れを承諾します。 ま…

管理事務を行うことを承諾します。 事業所を変更する場合の事由等 変更年月日 　　年　　　月　　　日 ※事業所を変更する場合は必ず記入してください。 ３　この届…

は、ご本人やご家族の同意のもとで、必要に応じて任意で作成するもので、 必ず作成しなければならないものではありません。 ４ 作成対象者 「避難行動要支援…

以上のことについて同意します。 申請者氏名 （様式第１号） ※市チェック欄 □★通所交通費（新規・変更時） □◎障…

以上のことについて同意します。 申請者氏名 （様式第７号） ※市チェック欄 □★通所交通費（事業所変更時） いず…

計画書、抗がん剤治療同意書の写しその他がんの治療を 受けていることを証する書類 (2) 医療用補整具等の購入等をした日付及び金額を証する書類

計画書、抗がん剤治療同意書の写しその他がんの治療を 受けていることを証する書類 (2) 医療用補整具等の購入等をした日付及び金額を証する書類 申請書記入見…

してくれる人 【同意欄】下記の点について、同意します。 ・本計画書の内容を避難支援等関係者へ情報提供すること。 ・この計画書の実施は関係者自身の安全が前…

してくれる人 【同意欄】下記の点について、同意します。 ・本計画書の内容を避難支援等関係者へ情報提供すること。 ・この計画書の実施は関係者自身の安全が前…

こちら」を選択し、「同意する」から進んでください。 ●郵送申請の場合 申請書に障がい者手帳の写しを添えて、障がい福祉課に郵送してください。 【交通系ICカードを…