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件（家賃等）について合意していること。 ④グループホームの整備が令和７年度中であること。 ⑤資金計画が確実であること。 ⑥グループホーム整備計画について、…

必要に応じて、本人の同意を得て、家族や担当の地域包括支援センターに連絡する こと。 （５）利用者が地域活動の中で継続的な機能維持につながる生きがい・役割・居場…

ことについて申請者が同意したときは、当該書類の添付を省 略することができる。 ３ 第１項の規定にかかわらず、遺族支援金及び重傷病支援金の支給を受けよ うとする…

社会福祉充実計画終了承認申請書 第12条第１項 省令第６条の21 62 (参考)第９号様式 基本財産処分承認申請書 第13条第１項 63 (参考)第10号様式…

ことについて申請者が同意したときは、当該書類の添付を省略する ことができる。 ３ 第１項の申請は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める期間を 経過した…

情報を確認することに同意します。 ・人間ドックを受診した年度の特定健康診査及び後期高齢者健康診査は受診 していません(受診しません)。※助成金交付後に特定健康…

計画書、抗がん剤治療同意書等、がんの治療を行うに際して主治医から 説明を受けたときの書類 ※主治医もしくは病院名及び診断名が記載されており、書類の発行日が申…

社会福祉充実計画終了承認申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 主たる事務所の所在地 届出者 法人の名称 代表者の氏名 …

生年 月日 住 所 同意書 この申請に当たり、以下の事項に同意するので署名します。 １ 市町村民税の課税状況について、市長が確認すること。 ２ 市長が、修学して…

係人に提示することに同意 します。 申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共…

連絡してください。 同 意 欄 負担上限月額の管理のために、私にサービスを提供した事業所が上記の負担上限月額管理 事業所に、私のサービス利用状況に関する情報を提…

係人に提示することに同意 します。 申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共…

生年 月日 住 所 同意書 この申請に当たり、以下の事項に同意するので署名します。 １ 市町村民税の課税状況について、市長が確認すること。 ２ 市長が、雇用され…

を情報提供することに同意します。 市町村 確認欄 １　この届出書は、利用者負担の上限額管理を依頼する事業所が決まり次第、受給者証を添えて、障がい福祉課へ提出して…

への提出は、監事 の同意が必要です。 （２）監事には、次に掲げる者が含まれなければなりません。 ア 社会福祉事業について識見を有する者 イ 財務管理につい…

以上のことについて同意します。 申請者氏名 （様式第７号） ※市チェック欄 □★通所交通費（事業所変更時） いず…

計画書、抗がん剤治療同意書の写しその他がんの治療を 受けていることを証する書類 (2) 医療用補整具等の購入等をした日付及び金額を証する書類

計画書、抗がん剤治療同意書の写しその他がんの治療を 受けていることを証する書類 (2) 医療用補整具等の購入等をした日付及び金額を証する書類 申請書記入見…

してくれる人 【同意欄】下記の点について、同意します。 ・本計画書の内容を避難支援等関係者へ情報提供すること。 ・この計画書の実施は関係者自身の安全が前…

以上のことについて同意します。 申請者氏名 （様式第１号） ※市チェック欄 □★通所交通費（新規・変更時） □◎障…