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かかる見込みです。ご了承ください。詐欺にご注意ください！ 商品券の受領に関し、市や郵便局などから金銭を求めることはありません。 万が一、金銭の要求があっ…

の説明を受け、接種に同意と署名がある（代理者の場合署名に続柄の記入） 接種日 ワクチン名・ロット番号・有効期限 接種量 医療機関名・医師名 郵送先…

します。あらかじめご了承ください【令和8年度】はり、きゅう、マッサージ等の施設利用券交付申請（ちば電子申請サービス【浦安市】）（外部リンク）年度ごとに申請ページ…

や定款その他の規定に同意し、誓約書を提出できる方 年会費 2,400円 業務内容 清掃作業 施設管理 植木のせん定 除草作業 障子の張り替え…

確認ができておらず、了承を得ていない場合、主治医意見書を作成していただけないことがあります。訪問調査 介護保険課職員が自宅や施設を訪問し、本人の心身の状況をお…

ただける方 家族の同意が得られる方 認知症の人の家族 6人 事業所 14事業所 関係機関 2カ所 注…

はできませんので、ご了承ください 相談受付時間 24時間（年中無休） 電話 0120-24-9250 注記：利用料・通話料は無料 注記：発熱外来・急…

必要がありますのでご了承ください。なお、委託事業者が当該情報を事業の目的以外に利用することはありません。 このページが参考になったかをお聞かせください。 …

査としての結果登録に同意する）方 国民健康保険税を滞納していない世帯の方 人間ドックを受診した年度の特定健康診査・後期高齢者健康診査は受診していない方（40…

ついて医療機関などの同意を得た方が対象です。詳しくは、お問い合わせください。 また、高額療養費に該当する世帯が自己負担分を支払うことが困難な場合、高額療養費と…

注1 調査に関わる同意書（申請内容について現地医療機関などへ事実調査するための同意書です） 医療費を支払った領収書（原本） 療養を受けた方のパスポート【原…

わかるもの 医師の同意書 領収書（原本）：領収日が医師の指示日より前の日付のものは不可 施術者が作成した療養費支給申請書 往診の場合は施術者が作成した往…

接支払制度についての合意書、または利用していないことがわかる文書(原本) 出生届出済の証明のある母子健康手帳（原本） 流産、死産の場合はあらかじめ所定の申請…

B） 3.同意書 （PDF 86.2KB） 4.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 125.3KB） 示談は慎重に 示談の内容によっ…

要がありますので、ご了承ください。 なお、当該情報は事業の目的以外に利用することはございません。利用方法 対象者には、特定保健指導（健活講座）のご案内を送付…

合がありますので、ご了承くださいよくある質問と回答 質問1 浦安市民ではありませんが、対象になりますか？ 回答 市外在住の方でも、浦安市内の介護サービス…

要がありますので、ご了承ください。なお、当該情報は事業の目的以外に利用することはありません。特定保健指導受診券の再発行 申請できる方 ご本人またはご家族、成…

保険住宅改修における同意書 注記：現在、支給対象者ではない方が、事前申請をする場合、必要です 注記：必ず施工を行う前に申請し、介護保険課からの確認を受け…

6KB） 同意書 （PDF 526.4KB） 提出方法 居宅介護支援事業所を利用されている方で、事業所に所属する介護支援専門員が作成した場合は…

胃内視鏡検査に関する同意書に同意が得られない方（同意書の説明は医療機関で行います） 胃の病気で通院中、治療中の方（ヘリコバクター・ピロリ除菌中の方を含む） …