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様式(第 5 条) 誓 約 書 年 月 日 浦安市長 様 住 所 本 人 氏 名 住 所 介護者 氏 名 浦安市寝たきり身体障がい者居宅入浴援護事業の実施に関す…

国 保 用 誓 約 書（交通事故） 貴（市・町・村・組合）の国民健康保険の下記被保険者が受けた保険給付は、 私の不法行為（交通事故）に基づくも…

システム利用申請及び誓約書 在宅医療・介護情報共有システムの利用について、「浦安市在宅医療・介護情報共 有システム利用規約」を遵守いたしますので、下記内容の通り…

システム利用申請及び誓約書 在宅医療・介護情報共有システムの利用について、「浦安市在宅医療・介護情報共 有システム利用規約」を遵守いたしますので、下記内容の通り…

市パートナーシップの宣誓の取扱いに関する要綱（令和３ 年告示第19号）第２条第１号に規定するパートナーシップを含む。以下 「事実婚」という。）にあった者を含む。…

援事業者の指定に係る誓約書又は指定障害児相談支援事業者の指定 に係る誓約書 ⑯その他市長が必要と認める書類 ⑰障害福祉サービス事業等開始届（千葉県知事宛）及び附…

市パートナーシップの宣誓の取扱いに関す る要綱（令和３年告示第19号）第２条第１号に規定するパートナーシップ を含む。以下「事実婚」という。）の場合を含む。）又…

なときに使えます！ 約束の時間に 間に合わない・・・ 急いで連絡しないと・・・ 遠方に住むおじいちゃんと おばあちゃんは元気かな～ 連絡したいけど、 メールもF…

報の秘密保持に関する約束をしていただくことが必要です。 （１）利用者 意思表示が出来ない利用者の場合には、成年後見人や家族に代理してもらう等の工夫 が必要…

報の秘密保持に関する約束をしていただくことが必要です。 （１）利⽤者（必須） 意思表⽰が出来ない利⽤者の場合には、成年後⾒⼈や家族に代理してもらう等の⼯夫 が必…

要件を整備することを誓約した場合は、令和７年度当 初から要件を満たしたものと取り扱うこととして差し支えないこととする。 また、３⑧に規定する職場環境等要件につい…

説明書 契約書 宣誓書等 ②従業者及び管理者であった者が、正当な理由なく業務上 知り得た利用者等の秘密を漏らすことのないよう、必要な 措置を講じているか。…

月 日 （予定） 【誓約・同意事項】※項目にチェックを入れ、署名して下さい。 □決定要件の妥当性等を審査するために、主たる生計維持者及び全ての被保険者について、…

いない ☐いる 宣誓書等 ②従業者及び管理者であった者が、正当な理由なく業務上 知り得た利用者等の秘密を漏らすことのないよう、必要な 措置を講じているか。…

事項を遵守することを誓約します。 １ 第三者と示談を行おうとする場合は、必ず前もって貴職にその内容 を申し出ること。 ２ 第三者に白紙委任状を渡さない…

次の事項を守ることを誓約します。 １ 加害者（保険会社・共済団体）と示談を行おうとする場合は必ず事前にその内容を申し出ること。 ２ 加害者（保険会社・共済団体）…

入浴援護意見書及び 誓約書を添えて次のとおり申請します。 利 用 者 住所 浦安市 フリガナ 性別 男・女 氏名 生年月日 年 月 日 障がい等級 身体障害者手…

による住民に対する「約束」を示したも のであり、首長をはじめとした地方自治体内部の体制に変更が生じたとしても、条例に 基づき施策を推進することが求められるのです…

部に漏らさないことを約束します。 所属 役職 氏名 …

システム利用申請及び誓約書（別記第１号様式又は別 記第２号様式）を市長に提出する。 ２ 前項の申請事項に変更が生じた場合には、浦安市在宅医療・介護 情報共有シス…