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2　重要事項説明書兼同意書（国・大人） （PDF 123.8KB） 03　所得届（国・大人） （PDF 164.0KB） 認定診断書 01　視覚障…

の説明を受け、接種に同意と署名がある（代理者の場合署名に続柄の記入） 接種日 ワクチン名・ロット番号・有効期限 接種量 医療機関名・医師名 予診票また…

胃内視鏡検査に関する同意書に同意が得られない方（同意書の説明は医療機関にて行います） 胃の病気で通院中、治療中の方（ヘリコバクター・ピロリ除菌中の方を含む） …

民税課税状況に関する同意書（添付ファイルをダウンロード） 注記：通園・通学時における利用の希望が、「有」の場合は、就労証明書（就労証明書または診断書の代用…

お、申請書・診断書・同意書は、障がい福祉課で配付しています。 また、下記のリンクより必要書類の郵送依頼を受け付けていますので、ぜひご利用ください。ちば電子申請…

ついて医療機関などの同意を得た方が対象です。詳しくは、お問い合わせください。 また、高額療養費に該当する世帯が自己負担分を支払うことが困難な場合、高額療養費と…

注1 調査に関わる同意書（申請内容について現地医療機関などへ事実調査するための同意書です） 医療費を支払った領収書（原本） 療養を受けた方のパスポート【原…

わかるもの 医師の同意書 領収書（原本）：領収日が医師の指示日より前の日付のものは不可 施術者が作成した療養費支給申請書 往診の場合は施術者が作成した往…

接支払制度についての合意書、または利用していないことがわかる文書(原本) 出生届出済の証明のある母子健康手帳（原本） 流産、死産の場合はあらかじめ所定の申請…

B） 3.同意書 （PDF 86.2KB） 4.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 125.3KB） 示談は慎重に 示談の内容によっ…

、その後、会の趣旨に賛同する人々も加わり活動が広がっています。 この活動に参加する参加者、ボランティア会員（担い手）を随時、募集しています。活動班 運動器の…

限度額認定申請書 同意書 資産を確認できるものの写し（配偶者がいる場合には、配偶者の資産の写しも必要です） 資産要件に該当する資産は以下のとおりです。…

保険住宅改修における同意書 注記：現在、支給対象者ではない方が、事前申請をする場合、必要です 注記：必ず施工を行う前に申請し、介護保険課からの確認を受け…

供できます 本人が同意すれば、マイナンバーカードの健康保険証利用に対応している医療機関・薬局などで、令和2年度以降に受診した特定健診情報を共有できます。詳しく…

などの提供に係る最終同意を行った後に当該骨髄などの提供が中止された方」を新たに対象としました。提供者（ドナーおよび中止者）への補助金 対象者 次のすべてに当…

査としての結果登録に同意すること） 後期高齢者医療保険料を滞納していないこと 人間ドックを受診した年度の特定健康診査・後期高齢者健康診査を受診していないこと…

や定款その他の規定に同意し、誓約書を提出できる方 年会費 2,400円 業務内容 清掃作業 施設管理 植木のせん定 除草作業 障子の張り替え…

注記：性犯罪とは、不同意性交等、監護者性交等、強盗・不同意性交等および同致傷、これらの未遂罪を指します申請期限 申請のあった時点において、犯罪被害を知った日か…

動や社協の事業に、ご賛同・ご理解をいただける方に社協の会員となっていただき、会費という形で地域福祉活動にご参加・ご支援をいただいています。ご協力をよろしくお願い…

共職業安定所との連携同意書） 自立に向けた活動計画 注記：上記以外にも、状況によって必要な書類が追加となる場合があります住居確保給付金受給中に行うこと（…