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供できます 本人が同意すれば、マイナンバーカードの健康保険証利用に対応している医療機関・薬局などで、令和2年度以降に受診した特定健診情報を共有できます。詳しく…

査としての結果登録に同意する）方 国民健康保険税を滞納していない世帯の方 人間ドックを受診した年度の特定健康診査・後期高齢者健康診査は受診していない方（40…

には、治療に保護者の同意を必要とする場合がありますので、原則として保護者が同伴してください。 診療科目歯科 住所浦安市猫実一丁目2番5号（健康センター1階　…

査としての結果登録に同意すること） 後期高齢者医療保険料を滞納していないこと 人間ドックを受診した年度の特定健康診査・後期高齢者健康診査を受診していないこと…

や定款その他の規定に同意し、誓約書を提出できる方 年会費 2,400円 業務内容 清掃作業 施設管理 植木のせん定 除草作業 障子の張り替え…

民税課税状況に関する同意書 注記：利用申請事項変更届は氏名・住所などの記載事項に変更があった場合、利用辞退届は死亡・転出・返還などの場合に必要となります …

の説明を受け、接種に同意と署名がある（代理者の場合署名に続柄の記入） 接種日 ワクチン名・ロット番号・有効期限 接種量 医療機関名・医師名 予診票また…

2　重要事項説明書兼同意書（国・大人） （PDF 123.8KB） 03　所得届（国・大人） （PDF 164.0KB） 認定診断書 01　視覚障…

接支払制度についての合意書、または利用していないことがわかる文書(原本) 出生届出済の証明のある母子健康手帳（原本） 流産、死産の場合はあらかじめ所定の申請…

B） 3.同意書 （PDF 86.2KB） 4.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 125.3KB） 示談は慎重に 示談の内容によっ…

、その後、会の趣旨に賛同する人々も加わり活動が広がっています。 この活動に参加する参加者、ボランティア会員（担い手）を随時、募集しています。活動班 運動器の…

限度額認定申請書 同意書 資産を確認できるものの写し（配偶者がいる場合には、配偶者の資産の写しも必要です） 資産要件に該当する資産は以下のとおりです。…

保険住宅改修における同意書 注記：現在、支給対象者ではない方が、事前申請をする場合、必要です 注記：必ず施工を行う前に申請し、介護保険課からの確認を受け…

を受けることに文書で同意している 注記：過去に健康保険などで禁煙治療を受けたことのある方の場合、前回の治療の初回診察日から1年経過している必要がありますニ…

などの提供に係る最終同意を行った後に当該骨髄などの提供が中止された方」を新たに対象としました。提供者（ドナーおよび中止者）への補助金 対象者 次のすべてに当…

の説明を受け、接種に同意と署名がある（代理者の場合署名に続柄の記入） 接種日 ワクチン名・ロット番号・有効期限 接種量 医療機関名・医師名 郵送先・窓…

わかるもの 医師の同意書 領収書（原本）：領収日が医師の指示日より前の日付のものは不可 施術者が作成した療養費支給申請書 往診の場合は施術者が作成した往…

注記：性犯罪とは、不同意性交等、監護者性交等、強盗・不同意性交等および同致傷、これらの未遂罪を指します申請期限 申請のあった時点において、犯罪被害を知った日か…

動や社協の事業に、ご賛同・ご理解をいただける方に社協の会員となっていただき、会費という形で地域福祉活動にご参加・ご支援をいただいています。ご協力をよろしくお願い…

共職業安定所との連携同意書） 自立に向けた活動計画 注記：上記以外にも、状況によって必要な書類が追加となる場合があります住居確保給付金受給中に行うこと（…