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　） 氏　名 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 支給決定障がい者等氏名 受給者証番号 フリガナ 生年月日 　　大・昭・平・令 　　　　　　　　　　　　…

介護保険負担割合証等再交付申請書 （宛先）浦安市長 次のとおり申請します。 申請年月日 年 月 日 申請者氏名 本人との関係 申請者住所 〒 電話番号 ＊申請者…

出支援ＩＣカード利用負担額助成申請書 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 所 申請者 氏 名 電 話 （ ） メール（任意） 浦安市障がい者等外出支援ＩＣカ…

ICカード利用負担額助成の受取方法が変わります！ 【助成金受取までの流れ】 ❶ 市に助成金申請をします。 ❷ セブン銀行から「助成金受取ハガキ」が届きます。 ❸…

害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日 次のサービス提供事業所に負担上限月額の管理を依頼したことを届け出ます…

がい児入所施設等入所負担額助成金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住所 申請者 氏名 …

障害児通所支援利用者負担額助成金交付申請書 年 月 日 (宛先)浦安市長 住所 申請者 氏名 電話 ( ) 年度浦安市障害児通所支援利用者負担額助成金の交付を受…

支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 （宛先）浦安市長 次のとおり申請します。 申請年…