) 被 害 者 の 負 傷 状 況 日 出勤日 休日(定休日・休暇を含む) 時 間 帯 場 所 年 月 日 届出者(被保険者) : ※未成年の場合は親権者等 (…
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) 被 害 者 の 負 傷 状 況 日 出勤日 休日(定休日・休暇を含む) 時 間 帯 場 所 年 月 日 届出者(被保険者) : ※未成年の場合は親権者等 (…
2年の期間に、疾病、負傷、育児等の事情により引き続き30 日以 上求職活動を行うことができなかった場合は、当該事情により求職活動を行う ことができなかった日数を…
以上 の加療を要する負傷又は疾病をいう。 (6) 犯罪被害者等支援金 次条に規定する遺族支援金、第5条に規定する重 傷病支援金又は第6条に規定する性犯罪被害…
状況報告書・被害者の負傷状況欄で確認し、チェック) ふりがな 氏 名 生年月日 氏名 / 続柄 / 生年月日 住所 / 電話 届出者の 情報と同 じ場合は チェ…