領収書(お持ちの方は診療明細書も)(原本またはコピー) 振込先(受診者本人名義)が確認できるもの(通帳など) 印鑑(申請内容の修正の際、訂正印として必要) …
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領収書(お持ちの方は診療明細書も)(原本またはコピー) 振込先(受診者本人名義)が確認できるもの(通帳など) 印鑑(申請内容の修正の際、訂正印として必要) …
場合) 注記:診療明細書や調剤明細書では申請できません。受診した医療機関に報酬明細書の発行を依頼してください 治療用装具の申請の場合 国民健康保険…
領収書(お持ちの方は診療明細書も)(原本または写し) 人間ドック受診結果(原本または写し) 浦安市人間ドック問診票 後期高齢者健康診査受診券(原本)注記1…
コピー(お持ちの方は診療明細書も) 人間ドック受診結果の原本またはコピー 浦安市人間ドック問診票 浦安市特定健康診査受診券(40歳以上の方のみ) 注記:…
院している医療機関の診療明細書など) ウィッグの助成を受ける場合 抗がん剤の薬品名、頭部または頸部への放射線治療など、 脱毛の副作用が起こること が記載され…
ることが分かる書類(診 療明細書等)も追加でご提出ください。 ③領収書の原本 ① 宛名(原則申請者本人のフルネーム) ② 購入・レンタルした…
書類(受診の領収書、診療明 細書等) 対象期間 実支出額 (A) ※1 (A)×9/10 (B) ※2 助成申請額 ((B…