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様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 …

ウイルス感染症の体外診断用医薬品（検査キット）について ページID　K1034526　更新日　 令和5年7月18日 　印刷 …

考 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 Hz ⑩ １ 該当する 全く音声を識別できな…

ため初めて医師の 診断を受けた日 　 中心視野の角度 左 ｄ 点（≧26dB） 点 （ｃとｄのうち小さい方） 両眼中心視野 （ 両眼開放エス…

祉手当・福祉手当認定診断書（心臓疾患用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 月 た日 確認 推定 月 ③ 住 所 ④のためはじ 平成 令和 …

祉手当・福祉手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 …

祉手当・福祉手当認定診断書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 （ ふ り が な ） ① 氏 名 ③ 住 所 ④ 月⑦ 傷 病 発 …

祉手当・福祉手当認定診断書（肢体不自由用） 右 左 上 腕 中 央 部 平成 令和 平成 令和 様式第３号 体幹・四肢関節可動域 その他 …

考 上記のとおり、診断します。 　 病院又は診療所の名称 　 所　　　　　在　　　　　地 無・有・著 無・有・著 無・有・著 4 （１）…

ため、骨粗しょう症の診断はできません。不安のある方、背が縮んだ、背中や腰が曲がってきた、痛みがあるなどの自覚症状がある方は医療機関へご相談ください骨粗しょう症っ…

は精神障がいがあると診断されている方 障害者総合支援法の対象疾患で、特定医療費（指定難病）受給者証をお持ちの方、または診断されている方 そのほか、上記に…

令和 日めて医師の診 断 を 受 け た 日 日 ⑧ 推定 月年氏 名 ⑨　肝　疾　患　（平成　　　年　　　月　　　日現症） 有 （　　　　　　　…

ていること がんと診断され、その治療を受けており、治療に伴う見た目の変化によって、医療用補整具などが必要な方 本事業において助成を受けたことのない方、また、…

医療機関で子宮がんの診断が確定し治療または経過観察中の方は、かかりつけ医にご相談ください。 職場などで受診する機会のある方 受診期間 4月から翌年3月 …

象申請様式および認定診断書 申請には、以下の申請様式および障がい箇所についての認定診断書が必要となります。また、障がいの程度によっては診断書が省略できる場合が…

様式例・任意） 診断書・意見書（日常生活用具給付用） 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名（診…

） 身体障害者手帳診断書・意見書（身体障害者福祉法第15条指定医が作成したもの。ページ下部の関連情報のリンク先「身体障害者福祉法による診断書記載要領及び診断書…

る国の手当です。 診断書の内容により認定の審査を行うため、身体障害者手帳などの交付を受けていない方も支給対象者になることがあります。対象 以下のいずれかに該…

カ月以上の医師による診断が必要です 注記：性犯罪とは、不同意性交等、監護者性交等、強盗・不同意性交等および同致傷、これらの未遂罪を指します申請期限 申請のあ…

要と認められる児童（診断書または意見書が必要です） そのほか、上記にあてはまらない場合は、障がい事業課へご相談ください。診断書・意見書の様式について 診…