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請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 請求者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類） 運転免許証、マイナンバーカード、在留カード、健康保険証 等

変更がありません 裏面もご確認下さい ※１８歳未満の方については変更ありません 令和７年１月より一部の助成制度を廃止、令和６年 10月より新たな助成制度…

シー協力機関一覧 （裏面もあります） NO 名称 所在 電話 車いす ｽﾄﾚｯﾁｬｰ 介護保険 適用対象 1 らくらく介護タクシー 浦安市富岡3-3-E-220…

います！ 詳しくは、裏面「派遣内容について」を ご確認ください。 次の要件を満たしている方が対象です！ ●千葉県内に居住している方 ●身体障害者手帳の視覚及び聴…

医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 （Ａ列４番） 日 氏　　　　　　　名 ③ 住　…

　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきり…

す性能等であること（裏面参照） 基準額（80,000円）に満たない場合は、「①正弦波インバーター発電機」・「② 蓄電池」、「③ＤＣ/ＡＣインバーター」の①、②、…

健所にお願いします。裏面【問合せ先】参照） ① 千葉県特定医療費（指定難病）受給者証 ② 千葉県小児慢性特定疾病医療受給者証 ③ 千葉県先天性血液…

判明している場合） 裏面へ ☞ ■ 人身事故の事実を確認するため、関係者の記名・押印をお願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身…

規則 ⑥利用者証の裏面に事業所名等を記載していない。 ⑦非常災害に関する具体的な計画を立てていない。 非常災害対策の運営規程への記載例 ●事業所は、…

※商品や数量等は、裏面のとおり □ 以前の購入費の給付を廃止します。 □おむつ購入費の給付（入院の場合） ・病院等の名称 （ ） 申 請 区 分 ・病院等の所…

す る 理 由 裏面もご記入ください 記載例 対象者が 18 歳以上の場合は「本人氏 名」を、18 歳未満の場合は生計中心者 である「保護者氏名」ご記入…

　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきり…

相談、申し込み は裏面へ 洗濯 掃除 調理・配下膳 買い物 代行・同行 傾聴 代読・代筆 住民主体による 生活サービスで できること（例） …

留意点などについて、裏面を参考にしてくだ さい。また、新型コロナウイルスに関する一般的な情報や、詳しい情報は、厚生労働省や関係学 会のホームページをご覧ください…

※ 円 　　　１　裏面の公的年金等を受給していない人は、都 （種類　　　　　　　　　・　　　　　　　　　） 　　　 道府県民税に係る前年（１月から６月までの間…

ー、ブリーチなど。 裏面に作り方を表示しています。 食器や箸などは、80℃の熱水に 10分間さらすと消毒ができます。 1 回 2 回 繰り返す 残存ウイルス （…

す る 理 由 裏面もご記入ください 同意署名欄 日常生活用具の給付等の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名し ます。 １ 費用の負担…

ウ. エ. オ. ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎字は楷書ではっきりと書…

※ 備 考 ◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎字は楷書ではつきり書いてください。 ◎※の欄は記入しないでください。 …