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所 在 地 代表者職・氏名 印 （法人代表者 □ ・事業所代表者 □） 該当する方に☑をつけてください。 浦安市介護職員研修受講料等補助金の交付につ…

ス ●●事業所 職・氏名 職・氏名 代表取締役 浦安 太郎 職・氏名 ●●事業所長 猫実 花子 職・氏名 管理者 浦安 次郎 職・氏名 ●●…

代 表 者 職 氏 名 （職） （氏名） 作 成 者 職 氏 名 （職） （氏名） ㊞ 作 成 年 月…

電話番号 名称 職・氏名 下記のとおり請求します。 平成 年 月分 請求金額 百万 千 円 区分 件数 金額 区分 37,200 区分 9,3…

所、電話番号、名称、職・氏名は、口座登録依頼書に記載されている内容と同じ内容でなければお支払いができませんので、ご注意ください。 なお、事業所名・代表者・住所…

電話番号 名称 職・氏名 ○印 下記のとおり請求します。 令和 年 月分 請求金額 百万 千 円 区分 件数 金額 区分 37,200 区分 …

童発達支援事業所 職・氏名 代表取締役 浦安 花子 ○印 下記のとおり請求します。 令和 ６ 年 １ ０ 月分 請求金額 百万 ６ 千 ２ …

援事業所 印 職・氏名 代表取締役 浦安花子 下記のとおり請求します。 請求金額 百万 …

援事業所 印 職・氏名 代表取締役 浦安花子 下記のとおり請求します。 請求金額 百万 …

）○○○サービス 職・氏名 管理者 浦安 次郎 ㊞ 毎月２日～10 日の間で 提出日をご記入ください 日中一時支援事業用の 事業所番号をご記入くださ…

日 作成者 職・氏名 資料４ 1 １ 指定の基準（実施規則第 14条） 運営状況 自主点検欄 確認書類等 ①移動支援の…

月 日 作成者 職・氏名 １． 開設者・事業所の概要 開 設 者 の 概 要 法人等の名称 法人等の種別 主たる事務所の所在地 代表者…

名称 代表者の職・氏名 法 人 の 概 要 法人種別・設立時期 (法人種別) (設立年月日) 法人の規模 (資…

絡先 ３ 代表者の職・氏名、住所 ４ 事業所（設置）、名称 （変更後） ５ 事業所（施設）所在地、連絡先 ６ その他 変更年月日 年 月 日 備 …

称 代表者職氏名 （職） （氏名） 作成者職氏名 （職） （氏名） ㊞ 作 成 年 月 日 年 …

日 作成者 職・氏名 資料６ 1 １ 基本方針（実施規則第１条） 運営状況 自主点検欄 確認書類等 ①当該事業は、障がい者又…

ださい。法人の代表者職・氏名など、記入漏れが多いので、ご確認をお願いします 適合判定があった場合は補装具取り扱い業者から千葉県中央障害者相談センターへ、返信用…

役職 氏名 （別紙）