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な理 由等 福祉用具種目 福祉用具専門相談員理由等記載欄 （記載者氏名 印 ） 商品名 製造事業者名 販売事業所名 販売事業所番号 購入金額 円 購入年月日 年…

者を含む） ２．対象種目の性能等 本市が定める内容を満たす性能等であること（裏面参照） 基準額（80,000円）に満たない場合は、「①正弦波インバーター発電機」…

。原則として補装具一種目につき、 支給対象となるのは一個です。 対象者 身体障害者手帳所持者、特定医療費 ( 指定難病 ) 受給者証所持者等。 ※同様の補装具に…

障がい 区 分 種目 性能等 対象者 基準額 耐用 期間 介 護 ・ 訓 練 支 援 用 具 特殊寝台・ 訓練用ベッ ド 介護保…

村 (実施機関) 種 目 殻構造 骨格構造 （ 部位 ： 左 右 ） 名 称 肩義手 上腕義手 前腕義手 肘義手 手義手 手部義手…

町村 (実施機関) 種 目 殻構造 骨格構造 （ 部位 ： 左 右 ） 名称・型式 股義足 － 大腿義足 差込式 ﾗｲﾅｰ式 吸着式 膝義足 差込式 ﾗｲﾅｰ式…

座 番号 預金 種目 □普通 □当座 □貯蓄 フリガナ 口座名義 ※ 次のいずれかの書類の写しを添付してください。（申請日時点で有効なものに…

関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふ り が な 口 座 名 義 人 □ 公金受取口座を利用します。 申請書提出者 □支給決定障害者等(保護者)本人 …

補 装 具 補装具の種目，名称 処 方 使用効果見込み 上記のとおり意見する 年 月 日 病院又は診療所名 所 在 地 診療担当科名 作成医師氏名 ○印

関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふりがな 口座名義人

支 店 名 預 金 種 目 普通・当座 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 助成金の代理受領を希望する場合は以下の□にチェックして下さい。 □ 浦安…

対象となる福祉用具の種目は、以下のとおりで す。 ① 腰掛便座 (1) 和式便器の上に置いて腰掛式に変換するもの（腰掛式に変換する場合に高 さを補うもの…

び座位保持装置以外の種目についても、ウに準じて検討し、当該補装具が 申請者の使用目的に照らし、適合しているかどうかを判定すること。 オ 適合判定…

日から再開した い。種目は校長先生方と火曜日に打ち合わせをする予定である。給食 は４月 10 日の金曜日から実施したい。 本部長：これらは文部科学省の状況による…

の店名・店番・預金種目・ 口座番号の記載があります。 窓口で申請する日(郵送の場 合は郵送する日)を記入して ください。 記号番号については、資格 確認書、資…

別表 対象外種目 厚生労働大臣が定める者のイ （告示で定める福祉用具が必要な状態像） 厚生労働大臣が定める者のイに 該当する基本調査の結果 次のいずれかに該当す…

座の店名・店番・預金種目・口座番号 の記載があります。 窓口で申請する日(郵送の場合は郵送す る日)を記入してください。 記号番号については、資格確認書、資 格…

名 本 店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふ り が な 口 座 名 義 人 申請書提出者 □通所給付決定保護者本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) …

２ 日常生活用具の種目及びその価格が記載された見積書 ３ 日常生活用具の概要が分かる資料（カタログ等） ４ 医師の意見書（市長が指定した場合に限る。） ５ 対…

機関名 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 フリガナ 口座名義 申請者 氏名 浦安 太郎 成年後見人等 氏名 千葉 花子 通常時の記入例 ・振込先口座名義は…