※主治医もしくは病院名及び診断名が記載されており、書類の発行日が申請書の日付から 6か月以内である必要があります。 6か月を過ぎる場合は、がんの経過…
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※主治医もしくは病院名及び診断名が記載されており、書類の発行日が申請書の日付から 6か月以内である必要があります。 6か月を過ぎる場合は、がんの経過…
の 病状と経過 (病院名) 無 (入院・外来別)(治療期間) 断 を 受け た 日 ⑧ 特別障害者手当認定診断書(精神障害用) 男 ・ 女 ② 生…
の 病状と経過 (病院名) 陳述者の氏名 知 能 障 害 外 入 ・ 外 障害の原因と なった傷病名 日年 平成 令和 ・ 1.幻覚 …
容 服薬 薬名(病院名) 常用・臨時 効能・副作用等 服用の仕方 常用・臨時 朝・昼・夜 食(前・後) 1回 錠(他 ) 発作・てんかん・アレルギー…
の病院・薬局など 病院名・薬局名 担当科 担当医など 電話番号 科 科 科 科 ■常用薬 薬 名 目 的 薬 名 目 的 ■持病 病 名 発症…