本文へ

書（市の様式） （病名・手術の有無・人工水晶体の挿入有無が分かるものに限り、処方箋の写しでも可） 領収書（原本またはコピー。但書に、白内障用眼鏡またはコンタ…

生 病名・診断名 意 見 上記の通り診断します。 年 月 日 …

定難病の場合はその疾病名） 症状（日常生活用具を必要とする身体の状況等） 在宅で療養が可能な程度に症状が安定し…

月 日（ 歳） 病名 身体の状況（日 常生活動作、精 神 病 状 等 を 含 む。） 血圧 脈拍 入浴の可否 可 ・ 否 入浴時の注意事 項…

日 生 傷 病 名 によりおおむね 6 ヶ月以上にわたり寝た きり状態にある又はあると認められる。 治療状況…

氏 名 病 名 発症時期 年 月 注意事項等 上記の者は、一般に認められている医学的知見に基づき…

話番号 ■持病 病　名 発症の時期 いまの状態 ■既往症 病　名 治療期間 病　名 治療期間 ■アレルギー 原因物質 症　状 原因物質 症　状 ■…

種別 等 級 難 病 名 ( 疾 病 名 ) 補 装 具 名 補 装 具 取 扱 事 業 者 名 称 所 在 地 連 絡 先 該当する所得区…

な っ た 傷 病 名 ④ の た め は じ 傷 病 発 生 ⑤ め て 医 師の診 年 月 日 年 月 日 年 月 日 平成 令和断 を 受 …

■ 告知 □ 病名・余命ともに告知を希望する □ 病名のみ告知を希望する □ 病名・余命ともに告知を希望しない □ その他 （ ） ６ ～わたし…

な っ た 傷 病 名 障 害 の 原 因 と 度 度 脳性　　　　・　　　　脊髄性　　　　・　　　　末梢神経性　　　　・　　　　筋性　　　　・　　　…

個人番号 疾 病 名 手帳の有無 児 童 の 保 護 者 （対象者 が児童の 場 合 ） フ リ ガ ナ 続柄 生年月日 氏 名 居 …

種別 等 級 難 病 名 ( 疾 病 名 ) 補 装 具 名 補 装 具 取 扱 事 業 者 名 称 所 在 地 連 絡 先 該当する所得区…

な っ た 傷 病 名 ⑦ （４） （５） 障 害 の 原 因 と ④ 上 肢 腱 反 射 下 肢 腱 反 射 右 左 障害児福祉手当・福…

■ 告知 □ 病名・余命ともに告知を希望する □ 病名のみ告知を希望する □ 病名・余命ともに告知を希望しない □ その他 （ ） ６ ～わたし…

な っ た 傷 病 名 内下 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 月 日 年 月 日 将 来 再 認 定 の 要 （　　　年後）…

のみ記入 特定疾病名 介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支 援認定にかかる調査内容、介護認定審…

④ なっ た 傷 病名 年 令和 男 ・ 女 気 腫 化 身体計測 身長 た日 エ. 不 透 明 肺 昭和 平成 令和 ⑤ ア. イ…

のみ記入 特定疾病名 介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要 支援認定にかかる調査内容、介護認定審…

のみ記入 特定疾病名 介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支 援認定にかかる調査内容、介護認定審…