[ 本文へ ]

日 疾患名（診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名） 症状（日常生活用具を必要とする身体の状況等） …

48 48 13 疾患名 1 アイカルディ症候群 ● ● ● 2 アイザックス症候群 ● ● ● 3 ＩｇＡ 腎症 ● ● ● 4 ＩｇＧ 4 関連疾…

１．身体面 現在の疾患名 　 □その他（　　　　　　　　　　　　　） ２．精神面 □うつ・閉じこもりなどの傾向　□依存的な傾向　□認知症傾向 □その他…

療 の状 況 疾 患 名 過 去 の受 診 歴 ・現 在 の健 康 状 態 医 療 機 関 主 治 医 通 院 頻 度 …

療 の状 況 疾 患 名 うつ病 過 去 の受 診 歴 ・現 在 の健 康 状 態 医 療 機 関 ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ ッ ク…

医療の状況 疾患名 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 主治医 通院頻度 服薬状況 生 活 歴 …

( ) 難病疾患 疾患名( ) 備 考 注 １ ※1欄は、障がい児(18歳未満)の場合のみ記入してください。 ２ ※2欄は、障がい児(18歳未満)と住所…

医療の状況 疾患名 なし 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 ○○小児クリニック ○ ○ 小 児 ク リ ニ ッ ク は 、 風 邪…

) 難病疾患 疾患名( ) 要介護 認定 有・無 要介護度 ( ) 通園・通学時におけ …