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の種類 割引率 特記事項 本人が単独で利用する場合 普通乗車券 5割引き 鉄道は片道100キロメートルを越えて利用する場合に限る …

査） 認定調査票（特記事項） 主治医意見書 要介護認定・要支援認定審査判定結果（審査会意見含む） 遵守事項 要介護認定に係る資料は個人情報のため、取り…

３ 認定調査票（特記事項） ４ 主治医意見書 ５ 要介護認定・要支援認定審査判定結果（審査会意見含む） 【被保険者同意欄】 ※ 介護保険要介護（要支…

特記事項 国 民 健 康 保 険 税 納 税 後期高齢者医療保険料納付 証明申請書 浦　安　市　長　宛 　　年　　　月　　　日 次のとおり、必要書類…

１月～１２月 円 【特記事項】収入見込額の算出方法等を記載してください。 不動産所得 １月～１２月 円 山林所得 １月～１２月 円 給与所得 １月～１２月…

祉法は5ページ目）の特記事項欄に記載があります過誤調整や返戻などの請求差し替えについて 千葉県国民健康保険団体連合会の電子請求において、過誤や返戻により請求額…

区分：受給者証 の特記事項に記 載されている金 額を入れてくだ さい。＊＊＊＊な ら、浦安市助成分 の請求はありま せん。 「国基準の利用者 …

区分：受給者証 の特記事項に記 載されている金 額を入れてくだ さい。＊＊＊＊は 空白にして下さ い。 「国基準の利用者負担額＝①利用者 が負…

） ◆ その他・特記事項 年 月 日 □電話 □文書 □面談 年 月 日 □電話 □文書 □面談 年 月 日 □電話 □文書 □面談 請求関係書類の…

ると判断します。 特 記 事 項 住宅改修が必要な理由書（２） ＜前頁の「総合的状況」を踏まえて、①改善をしようとしている生活動作 ②具体的な困難な…

・ なし 10．特記事項 5 ６．留意事項 （１）全般 ・移動の方法は、徒歩又は公共交通機関（バス・電車・タク…

ﾀｰﾝﾃｰﾌﾞﾙ 特記事項 □KISS ｷｯﾄ □ﾗｲﾅｰ ﾊﾟｯﾄﾞ( ﾃﾞｨｽﾀﾙｶｯﾌﾟ・ｱﾙﾌｧｹﾞﾙｶｯﾌﾟ・ｱｲｽﾛｽ ﾊﾟｯﾄﾞ・ ) □片…

・ なし 10．特記事項 5 ６．留意事項 （１）全般 ・移動の方法は、徒歩又は公共交通機関（バス・電車…

査を実施したこと等を特記事項に記載す ること なお、この取扱いは、事務連絡（参考２）で、新型コロナウイルス感染症に係る臨時 的対応としてお示ししていたオ…

種(殻は全種) 特記事項 処方 年 月 日 医師名 処方 年 月 日 医師名 義 手 処方箋 …

談 ◆ その他・特記事項 【 事案情報 被害者名： 事故日：平成 年 月 日 】 裏面へ ☞ 交通事…

特記事項 処 方 年 月 日 医 師 名 処 方 年 月 日 医…

別記「個人情報取扱特記事項」を遵守する。 １６．事業の実施状況 事業者は、本事業に関する責任者を任命し、その実施状況を管理するとともに、市の…

リテーション計画書の特記事項欄 に指定訪問リハビリテーションの継続利用が必要な理由、指定通所リハビリテーションその 他の指定居宅サービスの併用や移行の見通し…