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介護保険適用除外施設 入所 ・退所 連絡票 1 他の施設等への入所 2 死亡 ３ その他（ ） 保険者名 保険者番号 入所前住所 退所後住所 ※…

決定（生活介護および施設入所支援に係るものに限る。）を受けて入所している身体障害者に係るものに限る。） 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法…

認める方や住所地特例施設入所者を含む） 次のアからウのいずれかに該当する者 ア：生活保護法（昭和25年法律第144号）による保護を受けている方 イ：本人の…

認める方や住所地特例施設入所者を含む） 次のアからウのいずれかに該当する者 ア：生活保護法（昭和25年法律第144号）による保護を受けている方 イ：本人の…

療養介護、生活介護、施設入所支援訓練等給付 自立訓練（機能訓練・生活訓練）、就労移行支援、就労継続支援（A型・B型）、就労定着支援、自立生活援助、共同生活援助…

て利用している者（「施設入所支援」および「療養介護」は除きます） 助成対象額 利用者上限月額が最高18,600円となるように助成をします。 障害児通所給付…

期入所療養介護、特定施設入所者生活介護、定期巡回・随時対応訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認…

第3項に規定する特定施設入所障がい者であって、同項に規定する特定施設への入所前に本市に居住していた者 注記：地域活動支援センターとは、障害者総合支援法第5…

域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 介護老人福祉施設入所者生活介護 介護老人保健施設 介護医療院（注記2） 注記1：地域包括支援センターである介…

介護 被保険者番号 施設入所の有無 備 考 1 男・女 有・無 有・無 2 男・女 有・無 有・無 3 男・女 有・無 有・無 4 男・女 有・無 有・…

始日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添付すること。 振込先 金融機関名 支店名 預金…

年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書…

ープホーム） □施 設 入 所 支 援 地域相談 支援 □地 域 移 行 支 援 □自 立 生 活 援 助 □地 域 定 着 支 援 …

ープホーム） □施 設 入 所 支 援 地域相談 支援 □地 域 移 行 支 援 □自 立 生 活 援 助 □地 域 定 着 支 援 …

（略） （３） 施設入所日及び退所日等における居宅サービスの算定について 介護老人保健施設、介護療養型医療施設若しくは介護医療院の退所（退院）日又は短期…

ため □ 被保険者の施設入所・入院中のため □ 被保険者死亡のため □ その他（ ） 被 保 険 者 （フリガナ） 被保険者番号 氏名 生年月日 …

域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（地域密着型特別養護老人ホーム） 定員29人以下の小規模な介護老人福祉施設で、食事・入浴などの介護や健康管理を受けられま…

ため □ 被保険者の施設入所・入院中のため □ 被保険者死亡のため □ その他（ ） 被 保 険 者 （フリガナ） ウラヤス ハナコ 被保険者番号 …

始日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添付すること。 振込先 金融機関名 支店名 預金…

型 居 住 系 □施設入所支援 □共同生活援助(グループホーム) 地域相談支援 □地域移行支援 □地域定着支援 サービス等利用計画又は個別支援計画を作成す…