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い者・難病患者等 振込 金融 機関 銀行名 銀行 支店 フリガナ 口座名義 口座番号 注 振込金融機関欄は、口座振込みの方法による支…

振 込 先 受取口座 　□　公金受取口座を利用する 　□　振込先口座を指定する（口座情報を記入してください） 保険者 記入欄 支給決定額 円　　　　　　　　　　…

座修了 指定口座に 振込み 申請書等 提出 請求書 提出 問合せ・申請先 浦安市福祉部障がい福祉課 支援係 電話：047-712-6393 浦安市では、手話通訳…

支払方法 □窓口 □振込 振 込 先 金融機関名 銀行・信用金庫 信用組合・農協 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 口座名義人

② 振込先口座の内容がわかるもの ③ 各受給者証の写し(市川保健所より発行されたもの) ※見舞金の支給開始時期は、難病者見舞金新規申請月か…

方法 □ 窓口 □ 振込 添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金通知書(付加給付のある方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院…

円 振 込 先 金融機関名 金融機関コード 支店名 店番号 口座種類 口座番号 口座名義（カタカナで記入） 普通・当座・ 貯蓄 以下…

ます。 ④法人名と振込口座が一致しない場合には、必ず請求書ごとに欄外に振込口座を記載して下さい。 ＜明細書＞ ① 利用者番号が記載されているか確認してくだ…

書 ※指定口座にお振込み 提出書類 提出書類 審 査 概算払いの請求 ↓ 指定口…

いた分を指定口座にお振込みします 　　※申請時には領収書の原本をご提出ください。（原本が必要な方は、原本とともにコピーを持参いた だければ、受理印を押印後、原本…

は領収書等 ※以下に振込先の内容をご記入ください 金融機関 支店名 口座番号 振 込 先 （フリガナ） 口座名義

記入してください。 振込先の口座情報を記入し てください。 ゆうちょ銀行の場合、通帳 2ページ目下部に、受取口座 の店名・店番・預金種目・ 口座番号の記載があり…

か少ない額です。 振 込 先 口 座 金融機関名 預金種別 普通 ・ 当座 フ リ ガ ナ 口座番号 口 座 名 義 添付書類…

ください。 口 座 振 込 依 頼 欄 金融機関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふ り が な 口 座 名 義 人 □ 公金受取口座を利用します。 申…

類を添付すること。 振込先 金融機関名 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 フリガナ 口座名義 申請者 氏名 浦安 太郎 成年後見人等 氏名 千葉 花子 通…

入して ください。 振込先の口座情報を記入してください。 ゆうちょ銀行の場合、通帳2ページ目下部に 受取口座の店名・店番・預金種目・口座番号 の記載があります。…

　　　住所　　同上 振 込 先 受取口座 　□　公金受取口座を利用する 　☑　振込先口座を指定する（口座情報を記入してください） ロ ウ 4 51 2 3 ク …

用 者 住 所 振 込 先 金 融 機 関 名 銀行 支店 口 座 番 号 普通・当座・貯蓄 口 座 名 義…

改造経費 振 込 先 金融機関 支店名 口座番号 (フリガナ) 口座名義 添付書類 1 自動車の改造箇所及び自動車改造費の明…

ないでください。 振 込 先 金融機関名 京葉浦安 銀行･農協･信用金庫 千葉 支店 口 座 種 別 普通･当座 口座番号 ３ ４ ５ ０ １ ０ ４…