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項第４号） 家屋所有者の改修工事承諾書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 住 所 家屋所有者 氏 名 電話番号 …

介護保険における家屋所有者の住宅改修工事承諾書 家屋の所在地 家屋の使用者 改修内容 浦安市長 様 年 月 日 私が所有する上記の家屋の改修工事について、承諾し…

る事実につい て市が保有する情報により確認することができる場合であって、市長がその 事実を確認することについて申請者が同意したときは、当該書類の添付を省 略する…

る事実について市が 保有する情報により確認することができる場合であって、市長がその事実を 確認することについて申請者が同意したときは、当該書類の添付を省略する …

付状況について、市が保有する情報を確認することに同意します。 ・人間ドックを受診した年度の特定健康診査及び後期高齢者健康診査は受診 していません(受診しません…

認するため、担当課が保有する住民基本台帳や税務情報を閲覧等すること、 又は他の関係機関へ当該内容を照会すること。 ２ 法定の支給要件を欠くに至った場合は…

⑥身体障害者手帳の所有状況 1 あり 番 号( ) 等 級( 級) 障害名( ) 2 なし ⑦ 施設への入所状況 1 収容されている…

る事実について、市が保有する情報により確認することを同意します。 また、高額療養費等の算定に必要な世帯全員の高額療養費等の情報を加入医療保険者から受け取ることに…

る事実について、市が保 有する情報により確認することを同意します。 また、高額療養費等の算定に必要な私と世帯員の課税情報を加入医療保険 者に提供すること、及び加…

⑥身体障害者手帳の所有状況 1 あり 番 号( ) 等 級( 級) 障害名( ) 2 なし ⑦ 施設への入所状況 1 収容され…

む。）について、市が保有する情報により確認すること。 ２ 介護保険法第９条第２号に規定する第２号被保険者にあっては、同法第45条第 １項の規定による居宅介護住…

む。）について、市が保有する情報により確認すること。 ２ 介護保険法第９条第２号に規定する第２号被保険者にあっては、同法第45条第 １項の規定による居宅介護住…

録番号又は車両番号、所有者 （所有権留保の車両については、使用者）がわかる書類の 写し ③運転者の運転免許証の写し 市ホームページからのダウンロードや二次元 コ…

受けている方 ②自ら所有し運転する自動車の操向装置（ハンドル）および駆動装置（アクセルおよびブ レーキ）などの一部を改造する必要がある方 ③すでに改造費の助成を…

られること ④他人の所有する家屋（公営住宅などは除く）に居住する方にあっては、その所有者また は管理者の承認が得られること ※所得制限あり 窓口 障がい福祉課　…

場合等には自動 車の保有を認められることがあります。お住まいの福祉事務所にご相談ください。 Ｑ．７ 自動車を持っていても、生活保護を受給できますか。 Ａ．８ 生…

行う事業 所の建物の所有権を有 するもの又は賃借権を 有するもの 障がい支援区分４ １人当たり日額 5,100円 障がい支援区分５ １人当たり日額 5,800円…

ープホ ームの建物を所有して設置しようとする者若しくは所有して設置している者 又はグループホームの建物を貸借して設置しようとする者若しくは賃借して 設置している…

在、私の世帯の資産の保有状況は、次のとおり相違ありません。 １ 預貯金・現金 名義人 金融機関名 支店名 口座種別 口座番号 残高（円） 現 金 現 金 合 計…

る事実について、市が保有する情報により確認 することに同意するので署名します。 世帯代表者氏名 添付書類 １ 現住居の取壊し又は建替えの計画に関する家主の証明書…