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○ ○ △ ※1 成人…総合支援法による福祉サービス(居宅介護、短期入所等、就労移行支援、就労継続支援等)を利用する場合は、総合支援の事業所に「サービス等利用…
。 4 申請者が未成年者である場合、又はやむを得ない事情により当該犯罪被害 者等支援金の申請をすることができない場合は、申請者の代理人が代理で申 請することが…
へ提出) 浦安市シニア元気講座申込書 年 月 日 (宛先)浦安市長 団 体 名: 代表者氏名: …
内 健康増進課成人保健係 医療用補整具等購入費等助成受付担当 ④口座情報の確認ができるもの(通帳・キャッシュカードなど)※原則本人名義 ⑤本人確認書類…
つが臭わない袋BOS大人用 Lサイズ 30×40cm 90枚 1,518円 97 小さめ 98 ふつう 99 大きめ 【お問合せ先】白十字販売株式会社紙おむつ相…
改正後(案)様式第15号 1 臨床所見 (3) 検査成績 (1) 自覚症状 (2) 他覚所見 2 Child-Pughによるgrade A( 5 ・ 6 ) B…
様式第13号 動脈血CO 2分圧 5度 6度 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 ⑭ 動脈血ガス分析値(平成 年 月 日) イ. …
音声又は言語機能 (疾病 ・ 不慮災 ・ 労災 ・ その他) 現 症 聴力検査成績(純音聴力) 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、…
様式第9号 ⑨ 眼所見(前眼部、中間透光体、眼底所見) 右 × D D ° 左 × D D ° 周辺視野の角度 度 度 中心視野の角度 度 度 度 上記の…
(13) 無 )平成 人 工 弁 装 着 ( 有 ( (5) 安静時でも心不全症状又は狭心症症状が起こるもの (14) その他の臨床所見 月装着 )・ ⑩ X…
様式第11号 ⑨ (注)褥瘡瘢痕も記入してください。 四肢周径(cm) 四 肢 長 (cm) 神経学的所見 ・ (あれば上図に記入すること) 運動麻痺の種類(該…
様式第16号 年 月 年 月 ⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 知能指数又は発達指数( IQ・DQ ) テスト方式(…
様式第14号 自覚症状 他覚所見 ( 無 ・ 有 ・ 著 ) ( 無 ・ 有 ・ 著 ) ( 無 ・ 有 ・ 著 ) ( 無 ・ 有 ・ 著 ) ( …
※1 種身又は知、大人の方は障がい者用の ICカード(Suica・PASMO)がご利用いただくことができま す。詳しくは JR・民営鉄道にお問い合わせください…