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任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 …

任意） 診断書・意見書（日常生活用具給付用） 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名（診断名等、…

申請について 主治医意見書の取り寄せ 申請書にご記入いただいた主治医の先生に主治医意見書の作成を依頼します。依頼は介護保険課が行います。 注意事項 申請書…

プサービス利用に係る意見書 利用者区分 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 □高齢者 □上記以外 氏 名 年 月 日 （ 歳…

ナンバー） 医師の意見書（ガス安全システム、ネブライザー、電気式たん吸引器、足踏式・手動式たん吸引器、酸素吸入装置、酸素ボンベ運搬車、動脈血中酸素飽和度測定器…

等に係る資料（主治医意見書など）の提供について（令和6年4月1日から変更あり） ページID　K1035920　更新日　 令和6年12…

援サービス利用に係る意見書 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 生年月日 申 込 者 氏 名 年 月 日 （ 歳） 申 込 者 住…

の通知の中で、主治医意見書の簡易な作成についての記載がありますが、そのような簡易な記載方法で主治医意見書の作成を検討される際には、介護保険課認定係担当まで事前に…

） 浦安市入浴援護意見書 氏名 生年月日 年 月 日（ 歳） 病名 身体の状況（日 常生活動作、精 神 病 状 等 を 含 む。） 血圧 脈拍…

装 具 費 支 給 意 見 書 氏名 年 月 日 生（ 歳 ） 障害名及び原因となった疾病・外傷名 ※障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための…

ます。認定調査と医師意見書（市から主治医に作成を依頼します）の内容のほか、市町村審査会での総合的な判定を踏まえて障害支援区分が認定されます。認定には最大1カ月半…

助成認定に係る主治医意見書 ふりがな 生年月日 年 月 日 （ 歳） 氏 名 病 名 発症時期 …

４ 補装具費支給意見書【重度障害者用意思伝達装置】 氏 名 生年月日 T・S・H 年 月 日生 市町村名 診断名 …

体障害者手帳診断書・意見書（身体障害者福祉法第15条指定医が作成したもの。ページ下部の関連情報のリンク先「身体障害者福祉法による診断書記載要領及び診断書・意見書…

る児童（診断書または意見書が必要です） そのほか、上記にあてはまらない場合は、障がい事業課へご相談ください。診断書・意見書の様式について 診断書・意見書…

器購入費用助成金交付意見書（ＡＢＲ・ＡＳＳＲ・ＯＡＥ・ＣＯＲ検査用） 氏名 男・女 年 月 日生（ 歳） 住所 障がいの種類 ・伝音性難聴 ・混合性難…

（医師の判定書または意見書）を要する物であること 「補装具」と「治療用装具」の違い 補装具は医療保険で作成する治療用装具とは異なり、耐用年数（継続して使用…

マネジャーが作成した意見書が必要です利用料 利用料は、30分1,700円です。 利用者はこのうちの1割170円を負担していただきます。なお、生活保護受給者は…

マネジャーが作成する意見書が必要です利用料 利用料は、30分1,700円です。 利用者はこのうちの3割510円を負担していただきます。（生活保護受給者は負担…

支援医療（育成医療）意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可。） 健康保険証のコピー 国民健康保険証・後期高齢者医療保険証をご…