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2025年3月17日

委任状(福祉用具)注記:利用者と口座名義人が異なる場合に必要 (PDF 38.1KB) pdf

委任状 住所 氏名 TEL 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 (委任者) 住所 浦安市…

2025年3月17日

委任状(住宅改修)注記:利用者と口座名義人が異なる場合に必要 (PDF 41.9KB) pdf

委任状 住所 氏名 TEL 上記の者を代理人として 住宅改修費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 (委任者) 住所 浦安市 …

2025年7月2日

ストマ用装具購入費の助成 html

注記:請求者と口座名義人は、対象者ご本人です 支払ったことを証する領収書の写しなどを添付してください。また申請書、請求書は下の添付ファイルをダウンロードで…

2025年7月2日

国民健康保険税の納付方法 html

(市役所2階)に、口座名義人本人が磁気付きキャッシュカードと本人確認ができる書類をお持ちください。申し込みの翌月に到来する納期から引き落としとなります。郵送での…

2025年7月2日

特定福祉用具の貸与・購入(介護予防含む)(要申請) html

注記:利用者と口座名義人が異なる場合に必要です 申立書 注記:利用者が亡くなられた場合に必要です 領収書 カタログ 医学的な所見がわかる書類 注…

2025年3月17日

様式53号:浦安高額障害福祉サービス費等支給申請書 (PDF 100.5KB) pdf

り が な 口 座 名 義 人 □ 公金受取口座を利用します。 申請書提出者 □支給決定障害者等(保護者)本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) …

2025年7月2日

介護保険における居宅介護(予防)住宅改修費の支給について html

注記:利用者と口座名義人が異なる場合に必要です 申立書 注記:利用者が亡くなられた場合に必要です 領収書 請求内訳書 注記:見積金額と領収金額が異…

2025年3月17日

注記:必要提出書類一覧 (PDF 443.9KB) pdf

に記載された振込先口座名義人が 当該被保険者と異なる場合、必要となる。 ○ ※ 申立書 当該被保険者が死亡した場合、必要となる。 また、申立書を提出する…

2025年3月17日

国民健康保険葬祭費支給申請書 (PDF 113.3KB) pdf

口座番号 口 座 名義人 (フリガナ) ※太枠の中をご記入ください 処 理 欄 受 理 未納 台帳記録 支給 葬祭執行者

2025年3月17日

浦安市重度障がい者等自動車燃料費助成金助成資格認定申請書 (PDF 123.5KB) pdf

座 名 義 人 (フリガナ) 添付書類 1 身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳の交付を受けた 者にあっては、そ…

2025年3月17日

【記入例】浦安市国民健康保険脳ドック費用助成申請書 (PDF 247.6KB) pdf

不 要です。 口座名義人が申請者以外 の場合、申請者ご本人が 記入してください。 ・修正するときは、二重線 を引き、訂正印を押印願い ます。 ・…

2025年3月17日

01 特別障がい者手当認定請求書(国・大人) (PDF 178.6KB) pdf

座名義人 カナ □公金受取口座を利用します 関係書類を添えて、特別障害者手当の受給資格の認定を請求します。 令…

2025年3月17日

01.認定請求書(国・児) (PDF 104.5KB) pdf

座名義人 カナ □公金受取口座を利用します 関係書類を添えて、障害児福祉手当の受給資格の認定を請求します。 …

2025年3月25日

【記入例】浦安市人間ドック費用助成申請書 (PDF 499.2KB) pdf

記入不要です。 口座名義人が申請者以外の場合、申請 者ご本人が記入してください。 申請書記入例 「自己負担額」と「助成申請額」欄は、 訂正印による訂正…

2025年3月17日

様式19号:浦安市高額障害児通所給付費支給申請書 (PDF 85.7KB) pdf

り が な 口 座 名 義 人 申請書提出者 □通所給付決定保護者本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) ふ り が な 本人と の関係氏 名…

2025年3月27日

【記入例】浦安市後期高齢者医療制度人間ドック費用助成申請書(第1号様式) (PDF 162.8KB) pdf

※申請者と口座名義人が異なる場合は、以下の委任状に記入が必要です。 委任状 私は、上記口座名義人(代理人)に浦安市後期高齢者医療制度人間ドック費…

2025年3月17日

浦安市介護保険福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者ガイドライン(令和6年4月) (PDF 1.0MB pdf

に記載された振込先口座名義人が、当該被保険者と異なる場 合、必要です。 ※ 申立書 …当該被保険者が死亡した場合、必要です。申立書を提出する場合 …

2025年3月17日

浦安市介護保険住宅改修費受領委任払い取扱事業者ガイドライン (PDF 1.2MB) pdf

に記載された振込先口座名義人が、当該被保険者と異なる場 合、必要です。 ※ 申立書 …当該被保険者が死亡した場合、必要です。申立書を提出する場合 …

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