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委 任 状 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 委任者 住 …

委 任 状 令和 年 月 日 〒 委任者 住 所 氏 名 …

だ方） 住所 氏名 委 任 状 代理で申請する方（頼まれた方） 住所 氏名 私（委任者）は、上記の者を代理人として定め、次の事項についてその権限を 委任します。

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 住宅改修費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 氏名…

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 …

委 任 状 委任者（解除対象者本人が自筆してください。） 氏 名 生 年 月 日 住 所 . . . . . . …

すること。 ○ ※ 委任状 申請書に記載された振込先口座名義人が 当該被保険者と異なる場合、必要となる。 ○ ※ 申立書 当該被保険者が死亡した場合、必要となる…

バーカード等） ⑥委任状（申請書もしくは領収書に申請者本人以外の氏名の記載がある場合） ――――――↓代理人の氏名で申請する場合の追加資料↓――――――― …

異なる場合は、以下の委任状に記入が必要です。 委任状 私は、上記口座名義人(代理人)に浦安市後期高齢者医療制度人間ドック費 用助成金の受領を委任します。 …

の権限を証する書類（委任状）（写） （3）評議員及び役員就任承諾書（写） （4）評議員及び役員就任予定者の履歴書（写） （5）欠格事由に該当しないことの申…

１).住宅改修費受領委任状 (２).介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 ※ 承諾書 (３).工事見積書 (４).工事図面（平面図） (…

.福祉用具購入費受領委任状 (２).介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 ※ 委任状 ※ 申立書 (３).領収書 (４).カタロ…

※ 住宅改修費受領委任状 受領委任払いによる支給を希望する場合、必要となる。 ○ ※ 介護保険住宅改修における同意書 現在、支給対象者ではない方が、事前申請を…

して申請する場合は、委任状等の添付が必要） ※ここから下の太枠内は、交付を希望する人について記入してください。 処 理 欄 受付者 交付方法 身分証明確認 発行…

名 で申請する場合は委任状が必要 です。) 対象者(申請者)と口座名義が異 なる場合は、委任状が必要となり ます。

）の氏名と異なる場合委任状が必要です。 金額が５万円以上の場合は、 収入印紙が必要です。 クレジットカード決済の場合は、 収入印紙は不要ですが、その旨の 記載が…

帯の親族以外は、別途委任状が必要です 住　所 日中に連絡が取れる電話番号　　　　　（　　　　） フリガナ 氏　名 必要な書類 納税(納付)証明書 　□　国 民 …

関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に 必要事項を記載頂くことがあります。 Also, we might ask you to fil…