※1 フリガナ 受診者氏名 年齢 歳 明治 大正 昭和 平成 令和 年 月 日 フリガナ 受診者住所 電話番号 個人番号 フリガナ 保護者氏名…
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※1 フリガナ 受診者氏名 年齢 歳 明治 大正 昭和 平成 令和 年 月 日 フリガナ 受診者住所 電話番号 個人番号 フリガナ 保護者氏名…
個人番号 事 項 受診者に関する事項 (氏名・住所・電話番号) 保護者に関する事項 (氏名・住所・電話番号) 被保険者証に関する事項 (記号及び番号・保険者…
し 社会保険の方…受診者本人の保険証の写しが必要です 国民健康保険・後期高齢者医療保険の方…世帯全員分(社会保険加入者の方の分も含 む)の写しが必要です ⑤…
こと。 年 月 日 受診者(未成年の場合は親権者等) 住所 氏名 (印) ※署名又は記名押印 (注1)各保険における根拠法令は次のとおりです。 健康保険:健康保…
TEL ( ) ( 受 診 者 ) 被 害 者 ふりがな 氏 名 労災保険対象の確認 住所 / 電話 TEL ( 第 三 者 ) 加 害 者 氏 名 事 故 発…
葉県 全国 医療機関受診者数 約16,000人 〜30,000人 約63万人 ~121万人 約1,300万人〜 2,500万人 中等度 入院患者数 (1日最大入…