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） （被害者が代表取締役等の役員、経営者の場合のみ記入） □ 加入有 □ 加入無 印 事 故 発 生 状 況 報 告 書 事故証明書 番 号 当 事…

（参考様式10）役員等名簿 （Excel 44.5KB） （参考様式11・12） 県開始届（様式1号）・付表及び記入例 （Excel 100.5KB）…

談窓口の周知、身近な相談役「ゲートキーパー（ほっこりさん）」の拡充、関係機関との連携などを行っています。総合的な健康づくり計画「健康うらやす21」9月10日から…

問２－９ 代表取締役等の役員等が、その事業所の職員として介護サービスを提供して いる介護サービス事業所等（例えば、職員が一人であり、ケアプラン作成業務を…

代表者氏名 代表取締役 浦安 花子 平成●●年●●月●●日付け浦障事第●●号をもって決定のあった日中一時支援の提供 を行う事業所としての指定について、次…

名 職・氏名 代表取締役 浦安 太郎 職・氏名 ●●事業所長 猫実 花子 職・氏名 管理者 浦安 次郎 職・氏名 ●●事業所長 猫実 花子 …

職・氏名 代表取締役 浦安 花子 ○印 下記のとおり請求します。 令和 ６ 年 １ ０ 月分 請求金額 百万 ６ 千 ２ ８ ０ 円 …

職・氏名 代表取締役 浦安花子 下記のとおり請求します。 請求金額 百万 …

職・氏名 代表取締役 浦安花子 下記のとおり請求します。 請求金額 百万 …

代表者氏名 代表取締役 猫実 一郎 印 記 入 例

代表者氏名 代表取締役 猫実 一郎 電 話 番 号 047-***-**** 第２号様式（第５条第１項第１号） 実績報告書 事業所名 介護支援専門…

に従事している者や、役員は対象外対象経費 対象事業所が対象従事者に対して支給する住宅手当。 注記：令和7年度は、令和7年4月から令和8年3月分までの住宅手当…

当に孤立させた（代表取締役の 指示により少なくても1名の職員が関与）  サービス付き高齢者向け住宅に居住するほぼ全ての利用者に  （少なくとも７か月間…

円 円 円 円 役 員 等 と な る べ き 者 理事 監事 評議 員の 別 (注１) 氏名 親族等 の特殊 …

職 名 代表取締役 フリガナ トウキョウ イチロウ 生年 月日 年 月 日 氏 名 東京 一郎 昭和＋＋年△月□日 代表者…

職 名 代表取締役 フリガナ トウキョウ イチロウ 生年 月日 年 月 日 氏 名 東京 一郎 昭和＋＋年△月□日 代表者…

(写） 事業目的 役員 定数 変更 定款例 に準じた 条文整理 備考 事業 廃止 事業計画書 収支予算書(資金収支予算書） 受託事業の概…

１．評議員及び役員（理事及び監事） （１）関係行政庁の職員が法人の評議員又は役員となることは、法第 61 条に規定する公私分 離の原則に照らし適当で…

ざね株式会社 代表取締役 浦安 太郎 日付は、こちらで手続き終了後に記入しますので、 空欄でお願いします。 契約者 ・法人の所在地 ・法人の代表者肩…

祉法人の評議員・ 役員・職員との兼務状況 (3-7)前会計年度における評 議員会への出席回数 (3-12)理事全員の報酬等の総額(前会計年度実績)（円）…