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期間 ■アレルギー 原因物質 症　状 原因物質 症　状 ■その他（緊急時、医師や救急隊員に知らせたいことなど） 例：身体の不自由な部分・ペースメーカーを入れてい…

図 (7) 支出の原因を証する書類の写し (8) その他市長が必要と認める書類 （交付の決定の通知） 第６条 規則第６条の規定による通知は、浦安市障がい…

⑥位置図 ⑦支出の原因を証する書類の写し ④ 補助金交付決定 市は、要綱に基づき、事業者に対して交付決定を行 います。 ⑤ 事業の実施 契約→事業着手→完…

傷病支援金の 支給の原因となった犯罪により死亡した場合には、死亡した時点において、 当該犯罪が行われた時から１年を経過していないこと。 ２ 前項第２号の知った…

2) 当該犯罪被害の原因となる犯罪が行われた時において、犯罪被害者又は 第１順位遺族と加害者との間に、夫婦（婚姻の届出をしていないが、事実 上婚姻関係と同様の事…

行性の脳病変による運動 機能障がい(移動機能障が いに限る。)1級若しくは 2級の障がい者(65 歳未満 の者に限る。)及び学齢児 以上障がい児 住宅改修に …

す。 ４．解散の原因 社会福祉法人は、次のいずれかの原因により解散します。（法第 46 条第１項） （１）評議員会の決議 （２）定款に定めた解散事由の…

入 ・ 外 障害の原因と なった傷病名 日年 平成 令和 ・ １．幻覚 平成 主な精神障害 ３．自閉 (ア) (イ) 月 １　知的障害 ～ ④ の た め は…

住　　　所 傷病の原因又は誘因 ④のため初めて医師の 診断を受けた日 　 中心視野の角度 左 ｄ 点（≧26dB） 点 （ｃとｄのうち小さい方） 両眼中心視野…

（３） 月 疾病の原因と なった傷病名 年 月 日 年 平成 令和 傷 病 発 生 （１２） 心 音 （３） 完全房室ブロック （ 有 ・ 無 ） （１） 陳…

んで下さい） 障害の起因部位（該当するものを○でかこんで下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ ・ 正面 弛緩性　　　・　　　痙性　　　・　　　失調性　…

　　　所 ④ 障害の原因と なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 ⑦ ④のため初めて医師の 診断を受けた日 年 月 障害用特別障害者手当認定診断書 聴覚、平衡機…

月 日 障 害 の 原 因 と 平成 令和 ③ 住 所 ④ な っ た 傷 病 名 ④ の た め は じ 傷 病 発 生 ⑤ め て 医 師の診 年 月 日 …

った傷病名 障害の 原因と ）血液 （ ふ り が な ） 日生 年 月 日 年 月 ③ 住 所 断を受け た日 障害が永続す 年 月 日 年 月 日 傷 病 …

形 日 障 害 の 原 因 と ④ なっ た 傷 病名 年 令和 男 ・ 女 気 腫 化 身体計測 身長 た日 エ. 不 透 明 肺 昭和 平成 令和 ⑤ ア.…

１　知的障害 障害の原因と なった傷病名 ④ 年 昭和 平成 令和 合 併 症 日 ⑪ 入 ④ の た め は じ 精 神 症 状⑭ ⑬ 意識障害・ 知 能 障…

　　　所 ④ 障害の原因と （表　　　　面） 特別障害者手当認定診断書（視覚障害用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 明治 大正 昭和 平成 令和…

日 年 月 障害の原因と ③ ④ なった傷病名 傷 病 発 生 日 ⑥ 年 月 年 月 日 日⑤ 医 師 の 診 断 を 受 け た 日 ⑦ る と 判 定 …

んで下さい） 障害の起因部位（該当するものを○でかこんで下さい） 諸反射検査 膀胱・直腸麻痺・・・・・ 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 特別障害者手当…

月日 年 ④ 疾病の原因と なった傷病名 ② 住　　　　　　　　所 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 ① （ふ　り　が　な） 年 月 日⑤ …