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ク 明海５－７－１　ドクターズベイＣ 305-0127 吉田レディースクリニック 明海５－７－５　ドクターズベイＤ 316-3321 メディカルガーデン新浦安　…

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(5) 重傷病 医師の診断により、身体に対する被害であって、全治１月以上 の加療を要する負傷又は疾病をいう。 (6) 犯罪被害者等支援金 次条に規定する…

ク 明海５－７－５　ドクターズベイＤ 316-3321 ○ 51 メディカルガーデン新浦安　消化器内視鏡クリニック 日の出１－１－２５ 709-3803 ○ ○…

称 診 療 科 医師氏名 印 電話番号 （様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 浦安市猫実○―○…

査判定結果・意見及び医師意見書の全部又は一部を、浦安市から指定特定相談支援事業者、 指定障害福祉サービス事業者、指定障害者支援施設又は指定一般相談支援事業者の関…

査判定結果・意見及び医師意見書の全部又は一部を、浦安市から指定特定相談支援事業者、 指定障害福祉サービス事業者、指定障害者支援施設又は指定一般相談支援事業者の関…

難病疾患がある ＊ 医師により療育が必要と認められている（「診断書・意見書」が必要です） ＊ 特別支援学校または特別支援学級に在籍している ＊ 浦安市こども発達…

審査判定結果・意見、医師意見書の全部又は一部、受給者証・支給決定内容を、 浦安市から指定特定相談支援事業者、指定障害福祉サービス事業者、指定障害者支援施設及び指…

△病院 浦安太郎 医師 手術・放射線・薬剤 その他（ ） ウィッグ （購入・借受け） 購入年月日 購入等に要した費用（税込） ウィ…

審査判定結果・意見、医師意見書の全部又は一部、受給者証・支給決定内容を、 浦安市から指定特定相談支援事業者、指定障害福祉サービス事業者、指定障害者支援施設及び指…

います。 認定調査と医師意見書（市から主治医に作成を依頼します）の内容の他、 市町村審査会での総合的な判定を踏まえて障害支援区分が認定されます。 認定には最大１…

意向聴取 の内容及び医師意見書の全部又は一部を、浦安市から指定障害児相談支援事業者、通所支援事業者又は障害児入 所施設の関係人に提示することに同意します。 申請…

担当科名 　　　　　医　師　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください…

平成 令和 ⑤ めて医師の診 ④ なった傷病名 障害の 原因と ）血液 （ ふ り が な ） 日生 年 月 日 年 月 ③ 住 所 断を受け た日 障害が永続…

　ｍｌ めて医師の診 年 月 断を受けた日 昭和 平成 令和 胸 廊 変 形 日 ｋｇｃｍ ： 体重 る と 判 定 さ れ ・ 無 再 認 定 の 要…

合併身体障害 めて 医師の診 年 合併精神障害 ・ （転帰） 患者との続柄 （　　　　　　　　　　　年後）有 （主な療法） 月 主な精神障害 問 題 行 動 及…

　　在　　　　　地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 （Ａ列４番） 日 氏　　　　…

年 月 日 日⑤ 医 師 の 診 断 を 受 け た 日 ⑦ る と 判 定 さ れ 月 ⑧ 有 （　　　　　　年後） 推定 将 来障害が永続す ・ 無 確認…