員の名前) 同居/別居 の有無(○) 生年月日(年齢) 上記①②に通園(通 所)している場合に ☑ ※未就学児のみ☑ < 例 …
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員の名前) 同居/別居 の有無(○) 生年月日(年齢) 上記①②に通園(通 所)している場合に ☑ ※未就学児のみ☑ < 例 …
柄 年齢 同 ・別 居 療育手帳 (程度 ) 同 ・別 精神障害者保健福祉手帳(等 級 級 ) 同 ・別 自立支援…
柄 年齢 同 ・別 居 療育手帳 (程度 ) 同 ・別 精神障害者保健福祉手帳(等 級 級 ) 同 ・別 自立…
柄 年齢 同 ・別 居 療育手帳 (程度 ) ○○ ○○ 父 75 同 ・別 ○ 精神障害者保健福祉手帳(等 級 3級 ) ○○…
柄 年齢 同 ・別 居 療育手帳 (程度 ) ○○ ○○ 父 35 同 ・別 精神障害者保健福祉手帳(等 級 級 ) ○○…
先(上記自宅以外) 別居の場合住所 ( ) (携帯電話) ( ) (勤務先: ) E メール ( ) (携帯電話) ( ) (勤務先: ) E メール 続柄 氏…
護 者 お よ び 別 居 の 家 族 が「 本 人 の 合 意 な し に 財 産 や 金 銭 を 使 用 し 、本 人 の 希 望 す る 金 銭 の 使 …
、就学や療養のために別居してい ても、余暇に帰省をしたり、医療費や生活等の送金をしたりしている場合も含まれます。 軽減内容 従来の負担上限月額と多子軽減適…
家族( 人) □別居家族 市内・市外( ) 緊急時 連絡先 (家族等) 氏名 続柄 …
家族( 1人) ■別居家族 市内・市外(長男家族が日の 出在住 次男は横浜 長女は大阪) 緊急時 連絡先 (家族等) 氏名 …
□同居家族( 人) 別居家族 市内・市外( ) 緊急時 連絡先 (家族等) 氏名 続柄 連絡先 氏名 続柄 連絡先 氏名 続柄 連絡先 心身の状況 要介護・要支…
) 市内居宅 市内の別居宅 3カ月勤務 3カ月勤務 研 修 了 配 置 換 え D 法人(費用負担) 市内居宅 市内デイ 3カ月勤務 3カ月勤務 研 修 了 配…
居住国 ・年代 ・性別 ・居住している都道府県 ・発症日時 ・氏名 ・国籍 ・基礎疾患 ・職業 ・居住している市区町村 感染源との接触歴等 (基本方針2(2))…