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任意対人一括の有無 傷病届作成日 / 作成支援の有無 治療開始日 治療終了(見込) 治療開始日 診療機関名 / 入院 / 治療期間 治療終了(見込) ( ) (…

第三者の行為による傷病届（交通事故） 年 月 日 様 …

う。 (5) 重傷病 医師の診断により、身体に対する被害であって、全治１月以上 の加療を要する負傷又は疾病をいう。 (6) 犯罪被害者等支援金 次条に規…

野 度 住　　　所 傷病の原因又は誘因 ④のため初めて医師の 診断を受けた日 　 中心視野の角度 左 ｄ 点（≧26dB） 点 （ｃとｄのうち小さい方） 両眼中…

日 年 月 日 ⑤ 傷病の原因又は誘因 先天性 ⑥ ⑧ 平成 令和 500 1000 年 月 日 後天性 傷病発生 年 月 日 将来再認定 の要 　有（　　…

平成 令和 なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 先天性 後天性（疾病 ・ 不慮災　・ 　　　　労災　・　その他） ⑥ 傷病発生 年月日 昭和 平成 令和…

因と ③ ④ なった傷病名 傷 病 発 生 日 ⑥ 年 月 年 月 日 日⑤ 医 師 の 診 断 を 受 け た 日 ⑦ る と 判 定 さ れ 月 ⑧ 有 （…

所 ④ な っ た 傷 病 名 ④ の た め は じ 傷 病 発 生 ⑤ め て 医 師の診 年 月 日 年 月 日 年 月 日 平成 令和断 を 受 け た…

日 日月⑤ ⑥ 年 傷 病 の 原 因 傷 病 発 生 （１） 知覚障害・・・・・ 有 月 又 は 誘 因 年 月 日 後天性 （疾病、不慮災、労災、その他） …

認 日 年 月 日 傷 病 発 生 月 昭和 平成 令和 昭和 年 心 縦 隔 の 変 形 日 障 害 の 原 因 と ④ なっ た 傷 病名 年 令和 男 ・…

の 要 な っ た 傷 病 名 障 害 の 原 因 と 度 度 脳性　　　　・　　　　脊髄性　　　　・　　　　末梢神経性　　　　・　　　　筋性　　　　・　　　　…

疾病の原因と なった傷病名 年 月 日 年 平成 令和 傷 病 発 生 （１２） 心 音 （３） 完全房室ブロック （ 有 ・ 無 ） （１） 陳旧性心筋梗塞 …

者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である方 ④ 〃 が業務を廃止、又は休止された方 ⑤ 〃 が失職し、現在収入がない方 【受診・利用の流…

者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である方 ④ 〃 が業務を廃止、又は休止された方 ⑤ 〃 が失職し、現在収入がない方 【受診・利用の流…

者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である方 ④ 〃 が業務を廃止、又は休止された方 ⑤ 〃 が失職し、現在収入がない方 【受診・利用の流…

者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である方 ④ 〃 が業務を廃止、又は休止された方 ⑤ 〃 が失職し、現在収入がない方 【受診・利用の流…

医師の診 ④ なった傷病名 障害の 原因と ）血液 （ ふ り が な ） 日生 年 月 日 年 月 ③ 住 所 断を受け た日 障害が永続す 年 月 日 年 …

　　　　） ⑤ ⑥ 傷 病 発 生 年 月 精神障害 身体障害 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 １．興奮 ⑮ ア　発育・養育歴 関 連 症…

● p.3 1-4 傷病⼿当⾦の⽀給 ＜国制度＞ 国保年⾦課 ● ● ● ● p.3 1-5-1 国⺠健康保険税の減免 ＜国制度＞ 国保年⾦課 ● ●…