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期高齢者医療制度人間ドック費用助成申請書 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 内 田 悦 嗣 申 請 者 フリガナ 生年月日 年 月…

・修正するときは、二重線を引き、 訂正印を押印願います。 ・修正液等は使用しないでください。 消せるボールペンは使用しないでください。 金額を記載。領収書の金額…

消せるボールペンは使用し ないでください 領収書の金額が15,000円に 満たないときは領収書の金 額を記入してください。 振込先の口座情報を記入し てください…

す 　　・予防接種や健康診断（人間ドック等）、美容整形などの病気・怪我以外のもの 　　・入院中の差額ベッド代（個室代）やおむつ代、入院時の食事代など 　　・お薬…

に係る通院 (2) 健康診断に係る通院 (3) 自己血採血に係る通院 （4） 最終同意のための面談 (5) 骨髄等の採取に係る入院 (6) 前各号に掲げるものの…

氏名 氏名 氏名 氏名

氏名

　　　　　　　　・脳ドックの費用の助成 … ……………………………………  18 　　　　　　　　・各種健（検）診 … ……………………………………………  1…

アルコール、児童生徒健康診断や就学時健康診断実施のための感染対策用品 を市⽴⼩中学校に配布した。 対象者︓児童⽣徒、職員、学校医等 実績・成果︓ 令和２年度 対…

らない。 ニ 定期健康診断の実施 同号イ（３）の健康診断等については、労働安全衛生法により定期に実施することが義 務付けられた「常時使用する労働者」に該当し…

た保険者に対し、特定健診情報の取得の作業を行うことに同意しませ ん。 記入日： 年 月 日 浦安市長殿 加入者様記名欄 フ リ ガ ナ …