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6号様式 介護保険被保険者証再交付申請書 申 請 年 月 日 年 月 日 申 請 者 氏 名 本人との関係 申 請 者 住 所 電話番号 ※ 申請者が被保険者本…

帳番号 疾病名 被 保 険者 証の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ 障害基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 …

祭費支給申請書 被 保 険 者 証 の記号及び番号 記 号 浦 番 号 葬祭費 申請額 ５０，０００ 円 死 亡 者 氏 名 世 帯 主 との続柄 死 亡 者 …

帳番号 疾病名 被 保険 者証 の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、肢体不自由…

介護保険被保険者証( )等に記載されている 「被保険者番号(10 ケタ)」を記入してください。 ※保険者番号(122275)や医療被保険者証の被保険者番 号では…

手帳番号 疾病名 被保険者証の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ 障害基礎年金1級の受給の有無(就労継続支援のサービスを申請する者に限る。) 有 ・ …

帳 番 号 被保険者証の記号及び番号(※) 保険者名及び番号(※) 障害基礎年金１級の受給の有無（就労継続支援のサービスを申請する者に限る。） 有 …

帳 番 号 被保険者証の記号及び番号(※) 保険者名及び番号(※) 障害基礎年金１級の受給の有無（就労継続支援のサービスを申請する者に限る。） 有 …

手帳番号 疾病名 被保険者証の 記号及び番号※ 保険者名及び 保険者番号※ ※ 「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、肢体不自由児通…

所・電話番号） 　被保険者証に関する事項 （記号及び番号・保険者名・ 受診者と同一の加入者） 　身体障害者手帳・精神障 害者保健福祉手帳番号 届出者氏名 ※　 …

個人番号 受診者の被保険者証 の記号及び番号 保険者名 受診者と同一保険 の加入者 受診者と同一保険 の加入者個人番号 該当する所得区分 ※３ 重度かつ 継続 …

場合（国民健康保険被保険者証や後期高 齢者医療被保険者証、資格確認書など。） いずれか２つ（申請者が被保険者と異なる場合には申請者についても必要。計４つ） ――…

② 国⺠健康保険被保険者証や後期⾼齢者医療被保険者証、介護保険被保険者証、資格確認書など、 官公署が発行する顔写真がついていないもの（ただし、有効期限内のもの…

給者証番号 又は 被保険者証番号 個 人 番 号 ① 生 年 月 日 ② ③ 居 住 地 連絡先 ふ り が な 続 柄 通所給付決定に 係 る 児 童 氏 名…

給者証番号 又は 被保険者証番号 個 人 番 号 ① 生 年 月 日 ② ③ 居 住 地 連絡先 ふ り が な 続 柄 支 給 決 定 に 係る児童氏名 生 …

② 国⺠健康保険被保険者証や後期⾼齢者医療被保険者証、介護保険被保険者証、資格確認書など、 官公署が発行する顔写真がついていないもの（ただし、有効期限内のもの…

、その者の提示する被保険者証に よって、被保険者資格、要支援認定及び事業対象者資格（以下「要 支援認定等」という。）の有無並びに要支援認定等の有効期間を確か め…

よって、「介護保険被保険者証（緑色）」に 「保険給付額の減額」と記載がある場合、「介護保険負担割合証（ピン ク色）」に記載されている負担割合にかかわらず、３割又…

よって、「介護保険被保険者証（緑色）」に 「保険給付額の減額」と記載がある場合、「介護保険負担割合証（ピン ク色）」に記載されている負担割合にかかわらず、３割又…