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浦安市長 あて 代理人 住 所 氏名 生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日 私は、上記のものを代理人と定め、次の権限を委任します。 …

（写しの提示可） 代理人申請の場合：手帳申請者本人の「個人番号カード」や「通知カード」（写しの提示可）、代理人の身分証明書（運転免許証、個人番号カードなどの提…

しの提示可） 代理人申請の場合 手帳申請者本人の「個人番号カード」や「通知カード」（掲示、写しの提示可） 代理人の身分証明書（運転免許証、個人番号…

ＴＥＬ 上記の者を代理人として 住宅改修費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 氏名 印 …

ＴＥＬ 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 氏名 …

ド（代理申請の場合は代理人分も必要）。詳しくは、お問い合わせください 注記：診断書は下記リンク先からダウンロードできます。なお、ご利用にあたっては、千葉県…

など。 委任状 代理人の氏名で申請される（申請書または領収書に申請者本人以外の氏名の記載がある）場合に提出が必要です。申請から助成までの流れ 申請手続…

（代理人の場合には助成認定者との関係） 助成金の交付を受けたいので、浦安市若年がん患者在宅療養に要した費用 の助成に関する規…

（代理人の場合には対象者との関係） 助成金の交付を受けたいので、浦安市若年がん患者在宅療養に要した費用の 助成に関する規則第５…

スポートなど。 ②代理人申請の場合 １．代理権の確認 代理人による申請の場合、本人確認の書類またはその写しの提示が必要とな ります。 ２．代理人の本人…

スポートなど。 ②代理人申請の場合 １．代理権の確認 代理人による申請の場合、本人確認の書類またはその写しの提示が必要とな ります。 ２．代理人の本人…

まで構 いません。代理人等の名前も記入する必要はありません。 施設等を利用される方の住所・氏名を記入してください。

※代理人の方が同意書を記入した場合は、本欄に署名してください ふりがな 氏名 印（同意者自署の…

――――――↓代理人の氏名で申請する場合の追加資料↓――――――― 2 質問 回…

名 （代理人記入の場合、代理人氏名） （続柄 ） 住 所 〒 - 連 絡 先 …

任者）は、上記の者を代理人として定め、次の事項についてその権限を 委任します。

ない場合は、申請者の代理人が代理で申 請することができる。 （支給の決定） 第１０条 市長は、前条第１項の規定による申請があったときは、その内容を …

は、上記口座名義人(代理人)に浦安市後期高齢者医療制度人間ドック費 用助成金の受領を委任します。 署名（申請者）

対象者本人の氏名(代理人の氏名 で申請する場合は委任状が必要 です。) 対象者(申請者)と口座名義が異 なる場合は、委任状が必要となり ます。

支援者・介助者、法定代理人等、コミュニケーションを 8 支援する者が本人を補佐して行う意思の表明も含む。 なお、意思の表明が困難な障がいのある人が、家族、…