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要介護度 １ ２ ３ ４ ５ 利用者区分 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 □高齢者 □上記以外 氏 名 年 月 日（ 歳） 住 所 …

要介護度 １ ２ ３ ４ ５ ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 生年月日 氏 名 年 月 日 （ 歳） 住 所 電…

中独居 □その他 要介護度 □非該当 □該当（要支援１・２要介護１・２・３・４・５） □申請中 ケアマネージャー 事業所名（ ）氏名（ ） 電話番号（ ） 緊 …

改修の着工日時点の要介護度を基準とします。） 初めて実施した住宅改修時の介護度 現在の介護度 要支援 1 要介護 3・要介護 4・要介護 5 要支援 2…

介護認定 有・無 要介護度 要支援( )・要介護 1 2 3 4 5 利用中のサービスの種類と内容等： 申 請 す る サ ー ビ ス 区分 サービスの種類 申…

介護認定 有・無 要介護度 要支援( )・要介護 1 2 3 4 5 利用中のサービスの種類と内容等： 変 更 申 請 す る サ ー ビ ス 区分 サービスの…

介護認定 有・無 要介護度 要支援（ ）・要介護 １ ２ ３ ４ ５ 利用中のサービスの種類と内容等 申 請 す る サ ー ビ ス 分区 サービスの…

介護認定 有・無 要介護度 要支援（ ）・要介護 １ ２ ３ ４ ５ 利用中のサービスの種類と内容等 変 更 を 申 請 す る サ ― …

に増加の見込み ●要介護度と認知症高齢者自立度 ・自立度Ⅱ以上の認知症発症率は要介護１以上では半数を超える ●認知症の方の年齢階層別人口と自立度 ・認知症の日常…

認定 有・無 要介護度 ( ) 通園・通学時におけ る利用の希望※3 有・無 身体介護 の必要性 有・無 ＜以下市職員記入欄＞ 【更新…

日 事業所所在地 介護度 □要支援１ □要支援２ □要介護１

２月３１日時点 の要介護度 対象者署名は必ずご記入ください。 もし、ご家族等が代筆された場合は 代筆者のお名前やその理由のご記入 が必要となります。

ア③について １ 要介護度４以上かつ認知症（日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭ）である 者を対象とした計画を算定から除外する件数の集計表（別添１－１） ２ 要介…

こともあります）要 介護度は、要支援 1、 ２、要介護 1～ 5の 7区分です。決定した要介護度によっ て、利用できるサービスや 1ヶ月の利用限度額が異なり、利…

、 年 齢 、 要 介 護 度 そ の 他 の 心 身 の 状 況 ） ③ 確 認 で き た 虐 待 の 状 況 （ 虐 待 の 種 別 、 内 容 、…

満である場 合に、要介護度４以上かつ認知症（日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭ）で ある者を対象として、当該事業所を位置づけている居宅サービス計画 イ 通所介護…

月 日 要介護度 （ ）

ホームや施設入居者等介護度 の高い方に携わっている方の意見も取り入れて制定したほうがよい。 委員）時間をかけてプロセスが大切。市民含め、企業、本人、家族いろんな…