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2 １．目的 社会生活上必要不可欠な外出及び余暇活動等の社会参加のための外出の際に、 ヘルパーが付き添い個別的に外出を支援します。外出のための身支度なども…

らく相談支援事業所 社会福祉法人千楽 浦安市東野1-7-5 電話　　304-7474 ＦＡＸ　305-1989 （月～金） 午前９時～午後５時 ○ ○ ○ ○ …

4時間 なし 12 社会福祉法人あひるの会　あかね園 習志野市茜浜3－4－5 047-452- 2715 ― 知的 児 8：30～17：30 土・日・祝日 8：…

　面） 注　　　意 社会福祉事務所 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 項 級 項 項 級 有　　・　無 参考事項 新 規 認 定 身体障害者手帳 級 障害…

内での普通の生活又は社会での極めて温和な活動には支障がないが、それ以上の活動は著しく制限されるもの 家庭内での極めて温和な活動には支障がないが、それ以上の活動は…

定 級 項 級 項 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 上記のとおり判定する 判 定 結 果 月 該当 別表第１第　　　　　　 …

添えてください。 ㊞社会福祉事務所 年 日 診断書記載内容が不備 有　　・　無 級 地 域 振 興 局 （担当　　姓・職） 再 認 定 上記のとおり判定する 級…

　遂行機能障害 カ　社会的行動障害 ３　学習障害　　　ア　読み　　　イ　書き　　　ウ　算数　 　 　 　エ　その他 ４　その他（　　　　　　　　　　　　　　） …

第１第　　　　　　 社会福祉事務所 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 年 月 日 注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び…

左 右 左 左 ㊞社会福祉事務所 月 項 上記のとおり判定する （担当　　姓・職） 年 大便（臀のところに手をやる） 地 域 振 興 局 日 項 令和 号に該…

円円 円 　　⑭　社会保険料等相当額 円 　寡・寡特 　・勤 円 　障・特障 　・勤 円 円 円 円 円 円 円 （日本工業規格　　　Ａ列４番） ※ 審 査…

人 円 人 　　⑮　社会保険料等相当額 円 円 円 人 円 である控除対象配偶者及び扶 養親族の数 ⑫ 特別障害者である控除対象配 人 円 人 円 人 円 偶者…

月　　　　　　　日 社 会 福 祉 事 務 所 地 域 振 興 局 （担当　　　姓・職） （裏　面） ㊞ 8 注　　　意 1 2 3 7 4 5 6 該 当 非…