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人又はその保護者等の世帯員のいずれかが一定所得以上の場合 （※）には補装具費の支給対象外となり、全額自己負担 【令和６年４月１日以降】 障害児本人又はその保護者…

□課税 □非課税 世 帯 員 □課税 □非課税 □課税 □非課税 □課税 □非課税 2 申告者の収入の状況について 以下の(1)及び(2)は、医療型個別減免又…

額の算定に必要な私と世帯員の課税状況や高額療養費等 （付加給付その他の給付をいう。以下同じ。）に係る事実について、市が保 有する情報により確認することを同意しま…

係 □世帯主本人 □世帯員 □その他（ ） 世 帯 主 氏 名 (個人番号) 住 所 1 (フリガナ) 氏 名 (申請理由) 1.紛失 2.カード返納 3.介助…

居 一時単身 世 帯 員 の 状 況 氏 名 生年月日 続柄 一日の状況等

について、私及び私の世帯員全 員が同意している旨を官公署または関係機関に伝えて構いません。 令和 年 月 日 対象者 氏名 対象者 住所 浦安市 （対象者が 1…

について、私及び私の世帯員全 員が同意している旨を官公署または関係機関に伝えて構いません。 令和 年 月 日 対象者 氏名 対象者 住所 浦安市 （対象者が 1…

について、私及び私の世帯員全 員が同意している旨を官公署または関係機関に伝えて構いません。 年 月 日 対象者 氏名 対象者 住所 浦安市 （対象者…

あります】 □ 世帯員全員が市内に 1年以上居住し、かつ、市内に住所がある世帯である。 □ 市町村民税非課税世帯である（生活保護受給世帯及び中国残留邦人…

ついて、私及び私の世帯員全員が同意している旨を官公署または関係機関に伝えて構いません。 なお、課税状況が確認できないときには、課税証明書等の必要書類を提出…

対象となる 世帯 世帯員全員が本市に 1 年以上居住している市民税非課税世帯（同一の住所に複数の世帯が ある場合は、同一の世帯とみなす）で、以下に示す「住み替…

る場合は、 その「別世帯員の氏名」をご記入 ださい